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    老年抑郁癥認(rèn)知行為干預(yù)及護(hù)理的研究進(jìn)展

    2011-08-15 00:45:31張振蘭姚紹敏
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2011年13期
    關(guān)鍵詞:軀體患病率量表

    張振蘭 姚紹敏

    隨著老年人口不斷增加,老年抑郁癥患病率也在不斷增加,據(jù)專家預(yù)測(cè),到2020年,抑郁癥將成為僅次于癌癥的人類第二殺手,抑郁障礙造成的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)已居各類精神障礙的首位,老年抑郁癥作為老年期常見(jiàn)的精神障礙已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和以人的健康為中心的整體護(hù)理觀的確立,國(guó)內(nèi)外關(guān)于對(duì)老年抑郁癥患者實(shí)施綜合心理行為干預(yù)的研究不斷深入,無(wú)論是在理論方面還是在實(shí)踐方面都有了新的進(jìn)展。其中認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)改善老年抑郁癥的抑郁癥狀,改變自殺觀念,促進(jìn)全面康復(fù)的有效性及可行性已得到諸多證實(shí)?,F(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

    1 老年抑郁癥概述

    老年抑郁癥是較常見(jiàn)的老年期精神障礙,泛指存在于老年期(年齡≥60歲)這一特定人群的抑郁癥,包括原發(fā)性(含青年或成年期發(fā)病,老年期復(fù)發(fā))和老年期的各種繼發(fā)性抑郁。它以持久的抑郁心境為主要臨床特征,主要表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、遲滯和軀體不適等,具有緩解和復(fù)發(fā)的傾向[1]。由于老年人的軀體及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、跨文化的因素、常伴軀體疾病及老年人的生理生化改變,使老年抑郁癥的診斷、治療比青壯年更為復(fù)雜[2]。

    2 老年抑郁癥的現(xiàn)狀

    2.1 患病率高

    據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),抑郁癥老人占老年人口的7% ~10%。國(guó)外65歲以上老年人抑郁癥患病率在社區(qū)為8%~15%,在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)為30%。Copeland在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究表明,65歲以上老年人抑郁癥患病率為12.3%[3]。Beekman等在對(duì)55歲以上老年人抑郁癥患病率進(jìn)行系統(tǒng)性回顧后認(rèn)為,13.5%的老年人有抑郁癥狀。在慢性軀體疾病的基礎(chǔ)上,再患抑郁癥的比例則更高[4]。李淑然、閆芳等[5,6]自1997年至1999年期間,對(duì)北京社區(qū)老年期癡呆和老年抑郁癥開(kāi)展了系列流行病學(xué)調(diào)查,1997年進(jìn)行了患病率調(diào)查,發(fā)現(xiàn)60歲以上老年抑郁癥患病率為1.57%;1999年對(duì)1997年所調(diào)查的人群進(jìn)行了隨訪,得出60歲以上老年抑郁癥的發(fā)病率為1.28%。孟琛等[7]應(yīng)用流行病中心抑郁量表(CES-D量表)對(duì)北京市2 299名老年人進(jìn)行了檢測(cè),發(fā)現(xiàn)按老年人不同年齡組占老年人口的比例調(diào)整的抑郁癥狀標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率為12.9%。呂探云等[8]采用老年抑郁量表(GDS)對(duì)上海市社區(qū)內(nèi)778名65歲以上老年人進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果老年抑郁癥狀發(fā)生率為20.8%。河北省精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示,從單病種看重性抑郁障礙已經(jīng)成為患病率最高的精神疾病,時(shí)點(diǎn)患病率為 27.0‰(95%CI 24.8 ~29.2‰),終生患病率為49.5‰(95%CI 44.68 ~50.87‰),隨著年齡的增長(zhǎng)患病率不斷增加。重性抑郁障礙50~59歲、60~69歲患病率最高,分別為41.26‰,44.19‰。預(yù)計(jì) 2040年老年人口將增至 3.6億,約占總?cè)丝诘?3%[9]。隨著人均壽命的延長(zhǎng)和老年性疾病發(fā)病率逐漸增高,老年人抑郁癥的患病率也相應(yīng)增高,嚴(yán)重危害著老年人的身心健康,所以老年期抑郁癥已構(gòu)成全球性的重要精神衛(wèi)生問(wèn)題,被世界衛(wèi)生組織列為各國(guó)的防治目標(biāo)之一。

    2.2 預(yù)后不良

    許多國(guó)內(nèi)外研究證實(shí),老年抑郁癥預(yù)后較差。李一云等[10]研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者中34%預(yù)后較差,其中1/3自殺死亡,2/3趨向慢性化。Kivela[11]對(duì)42例重癥抑郁癥老年人的5年預(yù)后隨訪調(diào)查表明,12%痊愈,26%仍有抑郁,12%為可能癡呆,45%死亡,5%失訪;對(duì)于心境惡劣,36%痊愈,26%仍有殘留抑郁情緒,9%可能為癡呆,25%死亡,4%失訪。蔡焯基等[12]認(rèn)為,老年抑郁癥療效相對(duì)不良,有易發(fā)展為慢性病程的趨勢(shì)。研究表明[13],生活事件及其產(chǎn)生的心理壓力是促發(fā)抑郁發(fā)作的重要誘因,重大或長(zhǎng)期存在的一定程度的負(fù)性生活事件,是許多抑郁癥患者癥狀反復(fù)并持續(xù)的主要原因。吳紹長(zhǎng)[14]研究發(fā)現(xiàn)較多出現(xiàn)偏執(zhí)、強(qiáng)迫、自責(zé)自罪、激越自殺等認(rèn)知障礙患者,病程易復(fù)發(fā)且呈慢性化。Goodwin FK等[15]認(rèn)為,情感性精神障礙診斷分型有不同的癥狀學(xué)特征,且影響患者的療效及預(yù)后。研究結(jié)果顯示,雙相混合型預(yù)后最差,雙相非混合型次之,而單相抑郁癥預(yù)后相對(duì)較好。閆芳等[16]對(duì)25例老年抑郁癥患者的2年隨訪研究結(jié)果為40%仍為抑郁癥,40%痊愈,20%死亡(其中1例發(fā)展為癡呆)。高之旭等[17]對(duì)1958~1990年出院老年抑郁癥患者106例進(jìn)行了隨訪,實(shí)際隨訪到71例,35例失訪。在71例中,36.6%痊愈,23.9%復(fù)發(fā),5.7%癡呆,33.8%死亡,其調(diào)查結(jié)果死亡率較高。綜上可見(jiàn),老年抑郁癥存在復(fù)發(fā)率高,疾病易于遷延轉(zhuǎn)為慢性,預(yù)后不佳。

    2.3 伴有軀體疾病

    據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),抑郁癥老年患者占老年人口的7% ~10%,患有軀體疾病的老年人,其發(fā)生率可達(dá)50%。孫元平等[18]研究結(jié)果提示老年癌癥患者抑郁癥的發(fā)生率為38.18%,發(fā)生率較高。一些軀體慢性疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病及癌癥等與軀體功能障礙是老年抑郁癥的重要危險(xiǎn)因子,其中軀體功能障礙和因疾病而導(dǎo)致的殘疾與老年抑郁癥關(guān)系更為密切,可能與老年人自理能力下降有關(guān)[19]。老年抑郁常在患有軀體疾病的情況下發(fā)生,部分軀體性疾病中抑郁癥的發(fā)病率極高。張振蘭等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn),403例住院老年精神病患者中合并軀體疾病376例,占93%,其中老年抑郁癥患者192例,無(wú)軀體疾病者11例,占6%,其中合并1種軀體疾病者45例,占23%,兩種及以上軀體疾病者136例,占71%。

    2.4 自殺率高

    老年人的自殺和自殺企圖50%~70%是繼發(fā)于抑郁癥[21]。研究發(fā)現(xiàn)60% ~90%的75歲以上老年自殺者臨床曾經(jīng)被診斷為抑郁癥[22]。國(guó)外資料顯示,老年人的自殺危險(xiǎn)性明顯高于年輕人。美國(guó)65歲以上的老年人占全國(guó)人口總數(shù)11%,但這一人群的自殺人數(shù)卻占全國(guó)自殺人數(shù)的17%[23]。老年抑郁癥患者自殺的危險(xiǎn)因素主要有:曾經(jīng)有自殺史、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)不完善、合并嚴(yán)重或慢性遷延的軀體疾病、孤獨(dú)無(wú)助、抑郁癥反復(fù)發(fā)作、負(fù)性生活事件、抑郁情緒沒(méi)有及時(shí)得到治療等,對(duì)以上因素及時(shí)發(fā)現(xiàn)及干預(yù)可以幫助患者走出困境,減少自殺行為的發(fā)生。

    2.5 伴有認(rèn)知改變

    沈漁邨[24]認(rèn)為,認(rèn)知功能障礙是老年抑郁癥常見(jiàn)的癥狀,約80%的患者有記憶減退的主訴,存在比較明顯的認(rèn)知障礙,類似癡呆表現(xiàn)的占10% ~15%,如計(jì)算力、記憶力、理解和判斷能力下降。抑郁癥認(rèn)知理論學(xué)派[25]認(rèn)為,決定情緒最主要的因素是認(rèn)知過(guò)程。老年抑郁癥患者常伴有認(rèn)知功能損害,且與癡呆的轉(zhuǎn)化率關(guān)系密切。老年抑郁癥患者常出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯,由此造成思維聯(lián)想困難,患者大多數(shù)時(shí)間處于緘默狀態(tài),老年抑郁癥患者的執(zhí)行功能比年輕抑郁癥患者或無(wú)抑郁癥老年人要差,特別是對(duì)記憶和注意的損害更為明顯,因此老年抑郁癥患者存在廣泛的認(rèn)知功能損害,涉及注意、記憶及執(zhí)行功能[26]。國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為老年抑郁癥除具有一般抑郁癥的典型癥狀外,疑病性、激越性、隱匿性及軀體化癥狀、抑郁癥性假性癡呆等為其特征性表現(xiàn)[27]。Kindermann等[28]研究25例老年抑郁癥患者和20名健康老年對(duì)照的執(zhí)行功能,結(jié)果抑郁癥組在詞語(yǔ)流暢、Mattis癡呆評(píng)定量表中的起動(dòng)與維持、威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)中的堅(jiān)持性錯(cuò)誤數(shù)和Stroop試驗(yàn)的得分明顯較差。多項(xiàng)研究證實(shí),老年抑郁癥患者存在認(rèn)知功能改變,主要表現(xiàn)在注意力、記憶力、理解力及執(zhí)行功能方面的損害。

    3 老年抑郁癥的認(rèn)知行為干預(yù)及護(hù)理

    老年抑郁癥患者常會(huì)不自覺(jué)的對(duì)自己或事情保持負(fù)向的看法,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)幫助患者檢查其認(rèn)知、邏輯及結(jié)論的正確性,確認(rèn)這些負(fù)向的看法,并幫助建立正向的看法,幫助患者建立自信,并走出抑郁。賈守梅[29]在2004年社區(qū)老年抑郁癥患者的支持性心理干預(yù)研究中,對(duì)干預(yù)組患者給予3個(gè)月的支持性心理干預(yù),3個(gè)月時(shí),干預(yù)組患者GDS(老年抑郁量表)分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05);干預(yù)組患者GDS分?jǐn)?shù)較干預(yù)前有顯著下降(P<0.01),抑郁緩解率顯著高于對(duì)照組患者(P<0.01);與干預(yù)前相比,干預(yù)組患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的情感職能(RE)、活力(VT)、心理功能(MH)、社會(huì)功能(SF)、軀體疼痛(DP)及總體健康(GH)6個(gè)維度的分?jǐn)?shù)均明顯升高,對(duì)照組患者僅在活力(YT)和軀體疼痛(BP)維度有顯著改善。Llewellyn-Jones等[30]曾對(duì)220例護(hù)理機(jī)構(gòu)的抑郁老人進(jìn)行了915個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究,干預(yù)包括綜合學(xué)科的咨詢與合作、對(duì)機(jī)構(gòu)的工作人員和照顧者進(jìn)行老年抑郁癥的識(shí)別和處理培訓(xùn)、對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行健康教育和活動(dòng)安排,結(jié)果表明干預(yù)措施能減輕抑郁癥患者的抑郁程度。馮娟等[31]在2009年對(duì)住院老年抑郁癥患者進(jìn)行了支持性心理干預(yù)研究,采用臨床對(duì)照研究,選擇20例確診的住院患者作為對(duì)照組,給予抗抑郁藥物治療和一般精神科護(hù)理。另外選擇同期住院的與之相匹配的20例患者作為研究組,在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,給予支持性心理干預(yù)4周。用Montgomery&Asberg(MADS)抑郁量表評(píng)定效果。結(jié)果兩組干預(yù)后MADS總分均顯著下降(P<0.01),但從第3周開(kāi)始研究組MADS分低于對(duì)照組(P<0.05),且兩組MADS各因子分比較顯示,研究組的內(nèi)心緊張、睡眠減少等七項(xiàng)因子分均低于對(duì)照組,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組住院天數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)于臨床住院老年抑郁癥患者,支持性心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療有利于其更快更好的恢復(fù),有利于其癥狀的改善。袁曉蘭等[32]對(duì)老年抑郁癥患者進(jìn)行歸因訓(xùn)練,老年抑郁癥患者58例,隨機(jī)分為歸因訓(xùn)練合并西酞普蘭組(研究組)和單純西酞普蘭組(對(duì)照組),進(jìn)行對(duì)照研究,采用漢密頓抑郁量表和臨床療效總評(píng)量表(CGI-SI)于治療前及治療后6周末、半年末,進(jìn)行評(píng)分比較。結(jié)果顯示,治療6周末研究組同對(duì)照組評(píng)分比較有顯著性差異(P<0.01)。治療半年末,研究組和治療6周末同組比較有顯著性差異(P<0.01),而對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組半年未復(fù)發(fā)率比較有顯著性差異(P<0.05)。賈金鼎等[33]使用家庭環(huán)境評(píng)定量表、漢密頓抑郁量表和大體評(píng)定量表等評(píng)定工具,將78例老年抑郁癥患者及家屬隨機(jī)分為兩組,進(jìn)行家庭心理干預(yù)的對(duì)照研究。3年后隨防,結(jié)果顯示家庭心理干預(yù)可改善老年抑郁癥的預(yù)后。

    4 結(jié)論

    老年抑郁癥作為全球性重要精神衛(wèi)生問(wèn)題被世界衛(wèi)生組織列入各國(guó)防治目標(biāo)之一,近年來(lái),隨著老年抑郁癥發(fā)病率的不斷增加,對(duì)老年抑郁癥治療、護(hù)理的研究也在不斷深入,并取得一定成效,如何更有效地幫助老年抑郁癥患者減少?gòu)?fù)發(fā)率,降低自殺率,改變負(fù)向認(rèn)知,增進(jìn)心身健康,實(shí)現(xiàn)健康老齡化,仍將是各界醫(yī)護(hù)人員探索研究的重要課題。

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