黃 芳 王映潔 范 瑜

下肢慢性潰瘍是臨床常見的外科疾病，常因處理不當(dāng)或并存影響愈合的疾病，致使?jié)兘?jīng)久不愈，創(chuàng)面加深加寬或愈合后復(fù)發(fā)［1］。針對以上情況，結(jié)合本人外出學(xué)習(xí)的經(jīng)驗和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟狀況，2008年1月～2010年6月，采用改良式濕性療法對31例下肢慢性潰瘍傷口進(jìn)行處理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，男21例，女10例。年齡16～81歲，平均60.2歲。就診之前均在外院、社區(qū)、家庭中進(jìn)行傷口處理6～10周，效果不佳，有的甚至惡化。潰瘍部位:脛前區(qū)12例，脛骨外側(cè)2例，踝部6例，足底2例，足背5例，第1趾骨處3例，足跟1例。潰瘍面積4 cm×3 cm～2 cm×2 cm，Ⅲ期傷口28例，Ⅳ期傷口3例。黑色傷口8例，黃色傷口6例，混合性傷口17例。潰瘍形成原因:外傷11例，下肢靜脈曲張6例，固定性藥疹破潰感染致潰瘍1例，糖尿病致潰瘍7例，燙傷致潰瘍3例，混合性潰瘍1例，不明原因潰瘍2例。

1.2 處理方法

改良式濕性療法不同于傳統(tǒng)的傷口處理方法，而是在處理傷口的同時，注意加強全身與局部情況的評估，努力為傷口營造適度的濕性環(huán)境，并將濕性療法的自溶清創(chuàng)改良為自溶清創(chuàng)與銳器清創(chuàng)相結(jié)合的“聯(lián)合清創(chuàng)”，敷料選擇上注意多種敷料互補的組合式使用，從而加速傷口愈合。

1.2.1 全身情況評估 (1)詢問患者年齡、職業(yè)、病程、致病原因、治療情況、有無原發(fā)病、有無使用藥物、飲食狀況、睡眠及心理狀況。(2)查看既往的治療和診斷性檢查記錄。(3)檢查患者的活動能力、肢體功能狀況。(4)根據(jù)治療需要針對性做血糖監(jiān)測、X線檢查、下肢血管造影檢查、踝肱指數(shù)測定、創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌學(xué)檢測等。

1.2.2 傷口情況評估 遵循“一視二嗅三觸四量五攝六錄”［2］。(1)看所選敷料吸收和管理滲液的情況，滲液量及其性質(zhì)，傷口顏色，傷口周圍皮膚有無浸漬、濕疹等。(2)靠近傷口5～10 cm聞傷口散發(fā)的氣味。(3)觸摸傷口周圍皮膚有無疼痛和水腫及其范圍。(4)測量傷口面積、深度及潛行的方向和深度。(5)在同一方向、同一角度，用同一相機攝取傷口照片。(6)記錄評估結(jié)果。

1.2.3 傷口處理 評估傷口后，在濕性療法［3］的基礎(chǔ)上，將清創(chuàng)以及傷口調(diào)理、敷料使用等3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)改良為自溶清創(chuàng)［3］與銳器清創(chuàng)［4］相結(jié)合的“聯(lián)合清創(chuàng)”，適度濕潤、低氧、微酸的愈合環(huán)境的營造［3］和多種敷料互補的組合式使用。根據(jù)傷口顏色的不同時期采用不同的治療方案［5］。傷口處理方法［6，7］按全身和局部評估、分析判斷、制定計劃、采取措施、評價效果的程序進(jìn)行處理。具體步驟:(1)清洗傷口，傷口床先用0.5%的碘伏再用生理鹽水按照“由外向內(nèi)”的方向環(huán)形清洗，周圍皮膚使用0.5%的碘伏“由內(nèi)向外”消毒2遍，范圍至少5 cm。(2)黑色或黑黃混合傷口實施聯(lián)合清創(chuàng)，用手術(shù)刀多個“井”字型切開硬痂，再涂抹清創(chuàng)膠5 mm或磺胺嘧啶銀乳膏1.5 mm厚，用凡士林油紗布覆蓋，外層用半透膜固定保濕。復(fù)診時，對已軟化的痂皮分次剪除，直至轉(zhuǎn)化為紅色傷口。(3)黃色傷口處理主要是“去腐生肌，控制滲液”，根據(jù)腐肉情況采取機械清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)與自溶清創(chuàng)相結(jié)合的方式［8］，選用磺胺嘧啶銀乳膏涂抹傷口床1.5 mm厚，用生理鹽水紗布覆蓋，外層用膠貼或半透膜固定，營造適度濕潤的環(huán)境，便于清除壞死和失活組織，直至轉(zhuǎn)化為紅色傷口。(4)紅色傷口局部涂抹水膠體糊劑，用凡士林油紗布覆蓋，外層用半透膜固定，2～3 d更換1次。上皮化期紅色傷口在其表面灑少許護(hù)膚粉，用片狀水膠體敷料封貼，3～5 d更換1次。粉紅色上皮化期用片狀水膠體敷料封貼，5～7 d更換1次。(5)傷口有臭味選用3%的過氧化氫溶液環(huán)形漩渦狀沖洗3～4次，再用生理鹽水環(huán)形沖洗，直至流出的液體清潔為止;傷口滲液量﹥10 ml/d，選用藻酸鹽，外用紗布加膠貼固定，每天更換1次;傷口肉芽過度生長，修除過長的肉芽，選用泡沫敷料外用繃帶加壓包扎，2～3 d更換1次;傷口肉芽水腫選用自制的10%高滲鹽水紗布覆蓋，外用紗布加膠貼固定，每天更換1次。

1.2.4 心理護(hù)理和健康教育 就診前，患者已花費大量的時間和費用進(jìn)行治療，潰瘍不見好轉(zhuǎn)，有的甚至潰瘍面積增大、傷口疼痛、創(chuàng)面感染、分泌物惡臭，患者表現(xiàn)焦慮不安，加之傷口長期不愈，使其對治療失去信心。這時我們應(yīng)耐心安慰患者，詳細(xì)講解潰瘍難以愈合的原因以及我們將采取改良式濕性療法的治療措施，征得患者知情同意。同時根據(jù)全身及局部評估情況給予健康指導(dǎo)，積極治療基礎(chǔ)疾病，如糖尿病患者建議去內(nèi)分泌科就診，調(diào)整血糖至正常水平或9 mmol/L以下。下肢靜脈曲張患者，白天使用彈力繃帶有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流，夜間或臥床休息時抬高患肢30°，要求高于心臟水平，以減輕肢體腫脹及減少傷口分泌物等。

1.3 判斷指標(biāo)

于治療前及治療后的每7 d測量傷口面積1次，計算公式如下:傷口縮小率(%)=原傷口面積(cm2)－治療后傷口面積(cm2)/原傷口面積(cm2)×100%。愈合:傷口閉合，上皮覆蓋。有效:傷口縮小率≥40%，肉芽健康，周圍皮膚正常。無效:傷口較初診時無改變。惡化:傷口范圍擴大、加深或繼發(fā)感染，或周圍皮膚潰爛［9］。

2 結(jié)果

本組31例患者中愈合24例，有效6例，無效1例。平均愈合時間(32 ±9.8)d，平均治療費用(531.6 ±204.3)元，換藥次數(shù)7～13次。

3討論

3.1 改良式濕性療法的理論基礎(chǔ)和內(nèi)容

改良式濕性療法的理論基礎(chǔ)是英國Jorge Winter博士于1962年提出的“濕性愈合環(huán)境理論”，其定義為“使用各種濕性愈合敷料和/或保持傷口適度濕潤，促進(jìn)組織細(xì)胞活性和生長，利于傷口愈合的一種方法［3］，大量的臨床實踐證明對慢性難愈傷口普通濕性療法存在清創(chuàng)期長、不易引流、組織生長緩慢、傷口容易感染等問題［8］。因此對濕性療法進(jìn)行了技術(shù)和方法上改進(jìn)。主要內(nèi)容有:自溶清創(chuàng)與銳器清創(chuàng)相結(jié)合的聯(lián)合清創(chuàng)、適度濕潤和低氧微酸愈合環(huán)境的營造、多種敷料互補的組合式使用，旨在加快壞死組織的清除、縮短清創(chuàng)期、促進(jìn)組織增殖，從而縮短愈合時間。

3.2 改良式濕性療法在本組傷口中的可行性

(1)31例患者就診前均在外院、社區(qū)、家庭中進(jìn)行傷口處理6～10周，大多采用傳統(tǒng)的換藥方式或非處方藥物外涂，效果欠佳，潰瘍面遷延不愈。(2)患者拒絕手術(shù)治療。(3)濕性環(huán)境避免傷口結(jié)痂，減少去除敷料和傷口換藥時的疼痛。(4)濕性環(huán)境有利于上皮爬行，可以加速傷口愈合，減少瘢痕形成。因此，我們對患者進(jìn)行全身及局部情況評估之后，征得患者及家屬的同意，本著“減少換藥次數(shù)，加速傷口愈合，節(jié)省護(hù)理時間，價格便宜”的原則［9］，對本組傷口施行改良式濕性療法。

3.3 方法與結(jié)果分析

清創(chuàng)是傷口愈合的第一步［10］。在清創(chuàng)期施行自溶清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，清創(chuàng)膠含90%的純化水和10%羧甲基纖維素鈉，可充分水化和溶解傷口中的壞死組織，并能吸收小到中量的傷口滲液［8］?；前粪奏ゃy乳膏用于黑或黃色傷口，同時伴有膿液、惡臭和紅腫等。兩者均可軟化壞死組織，然后采用保守性銳器清創(chuàng)分次剪除軟化的壞死組織，這樣既能減輕患者痛苦，又能加速清創(chuàng)。增殖期傷口床涂抹水膠體糊劑，用凡士林油紗布覆蓋，外用半透膜固定，有效地保證了傷口在一個微濕、低氧、微酸的愈合環(huán)境中增殖。上皮化期在其表面灑少許護(hù)膚粉，用片狀水膠體敷料封貼，既能吸收少量滲液，又能促進(jìn)上皮爬行。31例中愈合24例，有效6例，無效1例。平均愈合時間(32 ±9.8)d，平均治療費用(531.6 ±204.3)元，換藥次數(shù)7～13次?？傆行蕿?6.77%(30/31)，治愈率為77.42%(24/31)，效果肯定。其中傷口處理有效的6例患者，因年齡大，行動不便，無法繼續(xù)就診，只能回當(dāng)?shù)刂委煛?例治療無效患者系混合性潰瘍，在改良式濕性療法的基礎(chǔ)上，患者遵醫(yī)囑口服擴血管藥物，局部傷口使用鹽酸消旋山莨菪堿注射液濕敷，處理3周后效果不明顯，建議去血管外科就診。

總之，改良式濕性療法應(yīng)用于下肢慢性潰瘍傷口的處理是一種切實可行、安全有效的方法。自溶加保守性銳器清創(chuàng)，加速了清創(chuàng)過程，縮短了清創(chuàng)時間。適度濕潤密閉微環(huán)境的營造，不僅有利于組織細(xì)胞的增殖和上皮爬行，同時也阻隔外源性微生物的入侵，減少感染的機會，加速傷口愈合。另外，濕性環(huán)境可以減輕換藥時的疼痛［11］，有效地管理滲液，延長換藥間隔時間(2～5 d 1次)，節(jié)約治療費用，減少瘢痕形成。故改良式濕性療法在慢性難愈傷口中的應(yīng)用，效果肯定，遠(yuǎn)遠(yuǎn)地優(yōu)于傳統(tǒng)換藥，值得臨床廣泛推廣使用。

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