極低體重兒早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)研究進展

湯文決 李 琴

極低出生體重兒(VLBWI)是指出生體重≤1500 g、胎齡＜33周的早產(chǎn)兒[1]。隨著圍生醫(yī)學(xué)及新生兒急救技術(shù)的發(fā)展，極大降低了極低出生體重兒的病死率。為了保證極低出生體重兒的存活，使他們的發(fā)育過程和預(yù)后最大優(yōu)化，需要采取多方面的措施，其中充足均衡的營養(yǎng)供給是決定極低出生體重兒存活與否及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。目前極低出生體重兒腸內(nèi)營養(yǎng)研究在奶方選擇、喂養(yǎng)不耐受的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)及護理干預(yù)方面基本一致，但在喂養(yǎng)方式方面尚未完全達(dá)成共識，現(xiàn)將極低體重兒(VLBWI)早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)的研究進展綜述如下。

1 VLBWI消化道特點

有研究表明胎齡28周時腸道已分化，30周時小腸開始出現(xiàn)功能性蠕動，半乳糖酶等在34周時雖不充分，但給腸道喂養(yǎng)后即可活化[2]。VLBWI的吸吮和吞咽功能不協(xié)調(diào)，胎兒孕11周有吞咽動作，孕15周有吸吮動作，有效而協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽要到孕30～36周。早產(chǎn)兒食管的蠕動隨日齡的增加而協(xié)調(diào)，食管下段括約肌的長度、壓力隨孕齡(胎齡+出生后日齡)的增加而增加[3]。早產(chǎn)兒胃十二指腸的協(xié)同運動隨胎齡的增加而不斷完善。此外，小腸的動力隨胎齡的增加也有一個發(fā)育與成熟的過程，標(biāo)志著胃腸功能成熟的消化間期移行性運動復(fù)合波(migrating motor coplex，MMC)，在胎齡＜31周的早產(chǎn)兒，呈低幅而無規(guī)律的收縮，幾乎沒有推進性活動。隨著胎齡的成熟，蠕動的頻率、振幅和時間逐漸增加，并能向下移行，足月時出現(xiàn)清晰可辨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相移行性運動復(fù)合波，所以極低出生體重兒胃排空延遲;＜32周早產(chǎn)兒十二指腸缺乏消化間期移行性運動復(fù)合波的傳播[4]。同時，由于VLBWI胃酸pH低、蛋白酶活性低、腸黏膜滲透性高、SIgA水平低和動力障礙，使早產(chǎn)兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的危險性增加[5]。

2 VLBWI特殊的營養(yǎng)代謝和需求

VLBWI的心、腦、肝等重要器官處于高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)在蛋白質(zhì)合成轉(zhuǎn)化率高;腦神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的正常生長發(fā)育使必需脂肪酸(EFA)的需求也增加;為滿足腦的代謝和能量需求對糖的需要增加[6]。VLBWI的內(nèi)外環(huán)境均不穩(wěn)定，血糖極易波動。不顯性失水增加，經(jīng)常從尿中排出大量的溶質(zhì)和水分。而VLBWI的能量貯備低，在沒有外源性能量供給的情況下，按每天每公斤體重消耗209.20～251.04 kJ熱量計算，體重1 kg的早產(chǎn)兒的能量貯備可維持4 d，2 kg的早產(chǎn)兒也只能維持12 d，在多種應(yīng)急狀況(呼吸窘迫綜合征、感染等)存在時，可維持的時間更短，因此，VLBWI需攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)才能保證正常的生長發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[7]。

3 VLBWI早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)的方法

3.1 選擇適合的乳類 母乳中蛋白質(zhì)成分獨特，乳清蛋白比例比配方乳高，乳清蛋白更有利于消化和胃排空。與配方乳喂養(yǎng)相比，喂母乳后胃排空更快。母乳中的低聚糖可以阻止細(xì)菌黏附于宿主的消化道黏膜，減少VLBWI壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[8]。母乳中富含長鏈多不飽和脂肪酸和?；撬幔梢源龠M機體的免疫功能和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，有利于脂類的消化吸收。VLBWI應(yīng)積極進行母乳喂養(yǎng)，這對于早日過渡到全胃腸道營養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、縮短住院天數(shù)、降低酸中毒發(fā)生率均有積極作用[9]。國外也有報道母乳的抗炎效應(yīng)相比配方乳能減少壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的發(fā)生[10]。同時也有研究顯示雖然母乳喂養(yǎng)有很多優(yōu)點，但存在蛋白與礦物質(zhì)不足的缺點，應(yīng)給予母乳強化劑，并不增加NEC的發(fā)生，但對牛乳過敏的患兒不能耐受[11]。對于無法母乳喂養(yǎng)的VLBWI給早產(chǎn)兒配方乳，但早產(chǎn)兒配方乳較高的蛋白含量可導(dǎo)致高氨基酸血癥，引起酸中毒[12]。鄧靖怡研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整配方乳濃度，先用1∶1的早產(chǎn)兒配方乳喂1周，再用2∶1早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)1周，最后用配方乳原液喂養(yǎng)。這種過渡的調(diào)整，可防止高滲奶進入腸道后腸壁缺血缺氧加重胃腸道負(fù)擔(dān)，從而發(fā)生NEC[13]。除此之外國外有研究顯示早產(chǎn)兒低乳糖喂養(yǎng)較高乳糖的喂養(yǎng)能提高腸內(nèi)熱卡攝取和體重增長，達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時間更快，更少的胃潴留和喂養(yǎng)停止，同時NEC的發(fā)生率也更低[14]。而國內(nèi)無相關(guān)報道有待進一步研究。

3.2 開始喂養(yǎng)的時間 國外有研究表明，延遲喂養(yǎng)并未能降低NEC發(fā)生率，早期喂養(yǎng)不增加NEC發(fā)生率[15]。國內(nèi)也有研究表明長時間的腸外營養(yǎng)不利于胃腸功能的發(fā)育，胃腸道黏膜缺乏食物刺激，缺少代謝燃料—谷氨酰胺，其結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生改變，腺體分泌減少、黏膜萎縮、通透性增加，易發(fā)生腸內(nèi)細(xì)菌移位，導(dǎo)致全身感染[16]。動物實驗表明，全靜脈營養(yǎng)的小鼠僅禁食3 d就會出現(xiàn)腸黏膜萎縮和絨毛變平，以及乳糖酶發(fā)育障礙[12]。趙宇等[17]對照生后24 h內(nèi)開始微量喂養(yǎng)和生后24 h后開始喂養(yǎng)顯示，早期喂養(yǎng)可以促進VLBWI的胃腸道成熟，改善喂養(yǎng)不耐受，包括減少喂養(yǎng)并發(fā)癥、促進胃腸激素分泌、促進胃電生理活動成熟、加強胃腸動力。早期喂養(yǎng)不僅可防止低血糖、高膽紅素血癥，減少自身蛋白分解，更重要的是縮短生理性體質(zhì)量下降的時間，促進胃腸道成熟[18]。大多數(shù)早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)出現(xiàn)腸鳴音，表明腸蠕動已開始，這是可予腸道喂養(yǎng)的基礎(chǔ)。越早開始胃腸營養(yǎng)，越能促進胃腸功能成熟和改善對喂養(yǎng)的耐受性。極低出生體重兒生后應(yīng)盡早開奶，對促進胎便排出、降低新生兒敗血癥及乳糖不耐受的發(fā)生有積極作用[19]。對于人們所擔(dān)心的胃腸喂養(yǎng)不耐受問題，近年國內(nèi)外學(xué)者進行了很多研究。Boo的前瞻性研究提示，要促進VLBWI對腸道營養(yǎng)的耐受性，應(yīng)在最初72 h內(nèi)盡可能早地開始喂食[20]。陳宏香等[21]對VIBWI進行早期微量胃腸喂養(yǎng)，選擇在出生72 h內(nèi)(最早在出生6 h)開始胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)，效果良好，出生72 h內(nèi)喂養(yǎng)并沒有增加并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎的危險性，也沒有使原發(fā)病病情加重，早期給予胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)，既促進了腸道動力活性的成熟，又促進了胃腸激素的釋放，從而改善腸道對奶的耐受性。所以對于VLBWI來說，病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重感染、低氧血癥以及嚴(yán)重酸中毒，有胃腸蠕動征象及胎糞排出即可開始喂養(yǎng)。具體的說，對心血管體征穩(wěn)定、無呼吸窘迫、無顯著呼吸暫停及窒息的VLBWI，可于生后12～24 h后開始喂食;有病癥者只要條件許可，也應(yīng)盡可能在生后3 d內(nèi)開始喂食[22]。

3.3 喂養(yǎng)的方式

3.3.1 經(jīng)口喂養(yǎng) 吸吮是早產(chǎn)兒原始反射之一，最好的營養(yǎng)途徑是經(jīng)口喂養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)有利于恰當(dāng)營養(yǎng)成分的攝入，并對VLBWI生理、心理發(fā)育有重要作用，應(yīng)盡早予以足量、全程的經(jīng)口喂養(yǎng)。樊杰[23]研究表明長期留置胃管增加了早產(chǎn)兒的不舒適性，對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生潛在的不良影響。Berbeth用十二指腸插管喂養(yǎng)監(jiān)測足月兒和早產(chǎn)兒的小腸運動類型、動力指數(shù)、壓力峰值、振幅和靜止間歇證明兩組無差異，說明早產(chǎn)兒能耐受早期經(jīng)口喂養(yǎng)[24]。段修梅[25]用5 ml注射器連接5號頭皮針軟管2～3 cm，放入口內(nèi)約1 cm，根據(jù)患兒吞咽情況予人工滴喂，與管飼組對照差異有顯著性。王俊霞等[26]采用一次性5 ml注射器與棉簽配合協(xié)助患兒進食，發(fā)現(xiàn)此喂養(yǎng)法對VLBWI較靜脈營養(yǎng)費用低，能促進患兒胃腸功能恢復(fù)及生長發(fā)育，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)。趙霞等[27]研究發(fā)現(xiàn)讓患兒吸吮蘸取奶液的棉簽，能刺激患兒的吸吮反射，微量奶液的吸入使吸吮及吞咽反射得到強化和鍛煉，促使其功能的協(xié)調(diào)及完善;同時奶液對口腔機械的、化學(xué)的和溫度的刺激可促進唾液的分泌;唾液除了濕潤、溶解和消化食物外還可清潔和保護口腔，唾液中的溶菌酶有殺菌作用，讓患兒吸吮蘸取奶液的無菌棉簽，可促進食管及胃腸蠕動刺激胃腸道激素的分泌，改善胃腸動力，胃腸道蠕動的增強促使胎糞的排出，促進膽紅素在糞便中的排泄，減輕黃疸，減少光療時間，降低膽汁淤積的發(fā)生，從而縮短了住院時間，減輕了家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但由于VLBWI有效的吸吮、吞咽要到34～36周才成熟，VLWBI生后一段時間內(nèi)常難以做到經(jīng)口喂養(yǎng)。

3.3.2 胃管喂養(yǎng) 由于缺乏協(xié)調(diào)的吸吮、吞咽功能，全部或部分經(jīng)胃管喂養(yǎng)是VLBWI最常見的營養(yǎng)攝入方式。胃管喂養(yǎng)可經(jīng)鼻或口進行，有研究表明長期留置胃管增加了早產(chǎn)兒的不舒適性，對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生潛在的不良影響[23]。國外也有相似的報道，經(jīng)鼻胃管法較容易固定，但可增加周期性呼吸及中樞性呼吸暫停的發(fā)生率，增加呼吸做功，對VLBWI不利[28]。因新生兒鼻道狹窄，經(jīng)鼻留置胃管容易造成鼻腔橫截面積減少，氣道阻力升高，鼻腔留置胃管造成局部黏膜水腫，黏液分泌，加重氣道阻塞，主張選擇經(jīng)口胃管喂養(yǎng)[29]。劉素哲等[30]對無吸吮能力或吞咽功能不協(xié)調(diào)的極低出生體重兒，在應(yīng)用管飼喂養(yǎng)過程中，也主張采用口飼喂養(yǎng)法。對于腸道相對健康的VLBWI，應(yīng)采用胃管間歇注入喂養(yǎng)，對于不能耐受間斷喂養(yǎng)而出現(xiàn)腹脹、胃內(nèi)殘留和誤吸等情況者可試用胃管持續(xù)喂養(yǎng)。單炯等[31]通過meta分析發(fā)現(xiàn)持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)在促進極低出生體質(zhì)量兒的生長發(fā)育方面無明顯差別，兩組達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間及恢復(fù)出生體質(zhì)量的時間相似，并且兩者在NEC及胃腸不耐受方面的發(fā)病率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。選擇何種喂養(yǎng)方式，取決于對新生兒一般狀況及胃腸耐受力等的判斷。

3.3.2.1 間歇喂養(yǎng) 對于腸道相對健康體重 ＞1250 g早產(chǎn)兒，間斷胃管喂養(yǎng)是最好的喂養(yǎng)方式。方法:起始每次奶量2 ml/kg，持續(xù)時間3～5 min，2 h 1次，但注入奶液時可引起胃過度擴張、腦血流波動和低氧血癥[32]。也有研究發(fā)現(xiàn)，間歇注入法每3 h 1次以人工或注射泵經(jīng)胃管將奶液按每次15 min左右的速度緩慢注入，能誘發(fā)胃腸激素周期性釋放，較快地促進腸道成熟[33]。臨床上目前較普遍的方法是通過重力作用輸注超過15～20 min，其優(yōu)點在于操作簡單，費用低，體重增長較快，出院較早，其不足之處是胃食管反流可引起誤吸，其合理性有待進一步研究[34]。

3.3.2.2 持續(xù)喂養(yǎng) 主要用于體重 ＜1250 g，確實不能耐受間歇喂養(yǎng)，有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病并伴有胃排空延遲的患兒，有喂養(yǎng)不耐受癥狀的患兒。以注射泵將當(dāng)天應(yīng)喂入的全部奶液經(jīng)胃管在24 h內(nèi)持續(xù)均勻注入。本法營養(yǎng)吸收好，體重增長快，黃疸消退較快，能引出較成熟的十二指腸運動及更完全的胃排空，不易引起腹脹[22]。McGuire等[35]在研究早產(chǎn)兒不同頻率的喂養(yǎng)措施影響喂養(yǎng)不耐受的系統(tǒng)評價中，在恢復(fù)到出生體重和完全腸內(nèi)喂養(yǎng)上，持續(xù)性喂養(yǎng)較間斷性喂養(yǎng)更短暫，而且在NEC的發(fā)生率上沒有差異。然而近期有學(xué)者認(rèn)為，此法影響胃腸激素的分泌，易發(fā)生胃潴留，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)的時間延長和影響生長速率。存在一定的護理安全隱患且不利于盡快達(dá)到全部經(jīng)口喂養(yǎng)的時間[36]。國外有報道顯示持續(xù)喂養(yǎng)可攝取更多的能量，但可導(dǎo)致脂肪丟失[37]。

3.3.2.3 持續(xù)輸注與間歇注入喂食聯(lián)合應(yīng)用 采用電子輸液泵緩慢輸注2 h停2 h，既可達(dá)到較好的體重增長，又有利于刺激胃腸激素的釋放，促進更完全的胃排空，符合VLBWI生理特點，有利于VLBWI的生長發(fā)育和胃腸功能完善，優(yōu)于單純的持續(xù)或間斷鼻飼喂養(yǎng)[31]。陳少瑩等[38]研究顯示，極低出生體重早產(chǎn)兒采用間歇持續(xù)鼻飼輸入營養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低，達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)時間短，有利于VLBWI的生長發(fā)育和胃腸功能完善。

3.3.3 過幽門喂養(yǎng)(經(jīng)鼻或口十二指腸喂養(yǎng)) 將飼喂管從鼻或口插入經(jīng)胃部使之進入十二指腸以至空腸，不經(jīng)過胃的腸道喂養(yǎng)，解決了胃排空差、反流、誤吸等問題，主要用于不能耐受經(jīng)胃管喂養(yǎng)的極低出生體重兒[39]。凌艷萍等[40]研究顯示此法與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比較，進奶量增加，體重增長明顯。由于過幽門喂養(yǎng)可能出現(xiàn)十二指腸損傷、腹膜炎、營養(yǎng)素吸收障礙等并發(fā)癥，以及由于避開了胃的消化作用，減少了胃腸激素的分泌，也有提出只適宜用于存在嚴(yán)重胃食管反流、大量胃內(nèi)殘留者[41]。但隨著飼喂材料的改善及操作技術(shù)的進步，近年應(yīng)用本法者有所增加[22]。

3.4 喂食量與喂食量的增加 早期微量喂養(yǎng):即對于VLBWI在生后24 h 內(nèi)給予持續(xù)喂養(yǎng)，奶量從0.1 ～24 ml·kg－1·d－1開始。早期微量喂養(yǎng)主要目的是利用其生物學(xué)特性促進胃腸功能的發(fā)育，而非單純營養(yǎng)作用[42]。早期微量喂養(yǎng)可促進胃腸激素的分泌，加速腸黏膜生長和膽汁分泌，促進腸蠕動，減少肝腸循環(huán)和黃疸光療的時間，接受早期喂養(yǎng)的VLBWI較少發(fā)生低血糖、脫水、高膽紅素血癥、氮質(zhì)血癥;早期微最喂養(yǎng)與吸入性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、NEC的發(fā)病無明顯相關(guān)[43]。美國Boston兒童醫(yī)院常規(guī)推薦:VLBWI采用早產(chǎn)兒母乳/配方乳微量喂養(yǎng)，每次劑量依體重不同而異。體質(zhì)量1 000 g，1 ～2 ml/次;1 001 ～1 500 g，2 ～3 ml/次，以后每日每次遞增1～2 ml/kg[44]。國內(nèi)也有研究表明最初喂入量10～30 ml·kg－1·d－1，分為2 ～3 h 1 次，出生孕周小者間隔時間可縮短一些。如耐受此喂入量，奶量可逐漸增加:VLBWI增加0.5～2 ml/次，1 ～數(shù)天，VLBWI增加2～5 ml/次，1 ～數(shù)天;如以胃管泵入則增加0.5～1.0 ml/h。一旦腸道喂養(yǎng)建立，以10 ～20 ml·kg－1·d－1的速度增加，被認(rèn)為是安全的[45]。這與國外的研究是基本一致的。同時有研究提示回注殘余量時速度不能過快，以免發(fā)生“胃輕癱”現(xiàn)象[46]。

3.5 VLBWI喂養(yǎng)不耐受的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)及護理干預(yù)

3.5.1 胃腸道喂養(yǎng)不耐受性判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)嘔吐。(2)腹脹(24 h腹圍增加＞1.5 cm，伴有腸型)。(3)胃殘留量超過上次喂養(yǎng)量的1/3或持續(xù)喂養(yǎng)超過1 h的量。(4)胃殘留物被膽汁污染。(5)大便潛血陽性。(6)大便稀薄，還原物質(zhì)超過2%(乳糖吸收不良)。(7)呼吸暫停和心動過緩的發(fā)生明顯增加[47]。2003年美國兒科學(xué)會制定了新生兒喂養(yǎng)不耐受定義的臨床指南，包括任意一項以下因素:(1)嚴(yán)重的腹部膨脹或變色。(2)腸穿孔征象。(3)明顯血便。(4)胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2～3次總量的25% ～50%。(5)膽汁反流或嘔吐。(6)嚴(yán)重的呼吸暫?；蛐膭舆^緩。(7)嚴(yán)重的心肺功能不全[48]。兩者的研究結(jié)果基本一致。

3.5.2 喂養(yǎng)不耐受的護理干預(yù)

3.5.2.1 非營養(yǎng)性吸吮(NNS) 新生兒可有很多口腔運動，其中，吸吮可分為營養(yǎng)性吸吮(ENS)和非營養(yǎng)性吸吮(NNS)。不能經(jīng)口喂養(yǎng)，給其吸吮無洞眼、空的橡皮奶頭，即稱NNS。每次10～15 min，7～8次/d，直至VLBWI有吸吮和吞咽能力為止。NNS通過刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維，興奮迷走神經(jīng)，改變胃腸調(diào)節(jié)肽的水平，刺激胃腸激素分泌，促進胃腸運動，加速胃的排空，縮短鼻胃管留置時間，減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，刺激胃腸道生長發(fā)育，減少廢用性萎縮[49]。王愛紅等[50]研究發(fā)現(xiàn)NNS組早產(chǎn)兒酸反流次數(shù)比對照組明顯降低，而在反流指數(shù)和酸暴露時間方面雖差異無顯著性，但也有下降趨勢。近20年來人們研究表明，接受管飼的VLBWI給予NNS，過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)時間快，口腔及胃腸動力提高，體重增長快，住院日縮短，是VLBWI簡便而有效的輔助喂養(yǎng)方法[51]。不僅如此，NNS能改善VLBWI的生理行為，提高VLBWI對醫(yī)源性刺激的耐受性，從而穩(wěn)定VLBWI的生理功能，減少能量消耗，促進康復(fù)。因此，有學(xué)者建議，NNS可在疼痛性操作時廣泛應(yīng)用，以減少新生兒的痛苦[52]。除此之外在使用安慰奶頭吸吮時經(jīng)皮氧分壓增加0.3～0.5 kPa，提示它能促進氧合作用[53]。另有報道NNS可使VLBWI獲得理想的行為狀態(tài)[54]。

3.5.2.2 腹部撫觸及早期人工通便 胎兒的感覺發(fā)育非常早，按摩、搖晃、擁抱和肌膚接觸可刺激嬰兒的觸覺、前庭、運動感覺系統(tǒng)，調(diào)節(jié)行為狀態(tài)，減少應(yīng)激行為[55]。腹部撫觸在VLBWI生命體征平穩(wěn)、生后4 d即可進行，每日3次，每次5～10 min，以臍為中心，順時針按摩，速度、壓力適中。VLBWI由于腸蠕動緩慢，排便無力，應(yīng)用腹部按摩溫和的刺激可增加VLBWI迷走神經(jīng)張力，能促使胃腸激素水平增高，有助于胃腸蠕動增加，改善 VLBWI對喂養(yǎng)的耐受性，增加排便次數(shù)[56]。鐘莉芳[57]研究發(fā)現(xiàn)，開塞露通便結(jié)合非營養(yǎng)性吸吮能盡快誘導(dǎo)胃腸功能成熟，促進胃腸蠕動，加速胃排空，促進胎糞排泄，有效減少膽紅素腸肝循環(huán)，從而達(dá)到干預(yù)治療早產(chǎn)兒黃疸，減少早產(chǎn)兒黃疸引起的腦損傷，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的重要作用。

3.5.2.3 早期胃腸減壓 在生后4 h內(nèi)留置胃管，早期施行胃腸減壓有利于胃腸功能緩沖，降低腹脹發(fā)生率，緩解腹脹、胃食管反流，防止嘔吐窒息，提高喂養(yǎng)耐受性，早期胃腸減壓及母乳胃腸內(nèi)營養(yǎng)可促進VLBWI神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。即在出生后4 h內(nèi)留置胃管，先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物(多為吞入的羊水)5～10 ml，施行胃腸減壓2～4 h后再行喂養(yǎng)。即注入10%葡萄糖溶液2～5 ml，患兒無異常，再取母乳2～5 ml，2 h喂1次。喂養(yǎng)過程中觀察耐受情況[58]。

3.5.2.4 改善環(huán)境 溫暖、安靜、黑暗環(huán)境能促進VLBWI的消化和吸收，易于喂養(yǎng)[59]。還能使迷走神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)緊張度增加，有助于消化液分泌增加，促進胃腸道功能成熟，減少胃腸不耐受發(fā)生[60]。

3.5.2.5 選擇合適體位 早產(chǎn)兒胃呈水平位，容量小，食管下段括約肌松弛，胃腸功能不成熟，采用頭高足低右側(cè)臥位給VLBWI喂養(yǎng)，有利于胃排空，減少反流[61]。注意加強巡視，以防體位滑坡，此外做簡易的“鳥巢”，給予袋鼠護理也有利于早產(chǎn)兒發(fā)育支持。國外有研究顯示患兒在喂養(yǎng)后無人照護的睡眠狀態(tài)下應(yīng)取仰臥位，降低患兒猝死的風(fēng)險[37]。

3.5.2.6 胃腸動力藥物選擇 紅霉素是一種胃動素激動劑，湯小園等[62]用 3 mg·kg－1·d－1小量紅霉素每日 1 次靜脈滴注，改善了營養(yǎng)狀況，提高了喂養(yǎng)耐受性。楊波等[63]研究發(fā)現(xiàn)，早期添加鋅和雙歧桿菌制劑可以促進胃動素、胃泌素釋放，加速VLBWI胃腸道發(fā)育成熟。在應(yīng)用藥物干預(yù)期間，應(yīng)仔細(xì)觀察，防止因藥物的促胃腸動力作用出現(xiàn)喂養(yǎng)耐受假象，增加奶量過快而發(fā)生NEC。

綜上所述，應(yīng)在生后第1 d開始最低量的腸內(nèi)喂養(yǎng)B類證據(jù)支持，早期快速增加腸內(nèi)喂養(yǎng)越來越普遍，但缺乏A類證據(jù)支持。臨床上需要通過多中心大樣本研究調(diào)整適合于VLBWI的最佳喂養(yǎng)方法，同時重視早期微量喂養(yǎng)和非營養(yǎng)吸吮的生物學(xué)作用，腹部撫觸、人工通便、胃腸減壓、喂養(yǎng)體位改變等護理干預(yù)，可改善VLBWI的喂養(yǎng)不耐受，使之能安全度過喂養(yǎng)關(guān)，盡早從胃腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口全腸營養(yǎng)。同時，護理干預(yù)重視發(fā)育性支持作用，可進一步改善VLBWI遠(yuǎn)期預(yù)后，從而提高早產(chǎn)兒存活率和生命質(zhì)量。

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