郭蓬川 羅運彬 彭保智

（江西省吉安縣中醫(yī)院 吉安343100）

髕骨骨折是四肢骨折中常見的一種骨折，占全身各部位骨折的1.65%，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其手術(shù)治療方法很多，臨床上最常用也最省錢的方法是髕骨記憶爪或鋼絲克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)，但都需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，給患者增加了負擔和痛苦。我院骨科從2006年12月～2010年12月采用國產(chǎn)成都迪康PDLLA可吸收螺釘和“太合”可吸收縫線兩種可吸收材料聯(lián)合應用，形成可吸收張力帶治療髕骨骨折26例，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男10例，女16例，年齡20～70歲，平均42.5歲，均為新鮮骨折，橫斷或斜行骨折20例，粉碎性骨折6例，骨折塊平均分離2.2 cm，平均傷后2.5 d手術(shù)，平均住院時間12 d。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，大腿上段上氣囊止血帶，膝前縱形或弧形橫切口，在髕前腱膜分離，將皮瓣向內(nèi)外或上下翻轉(zhuǎn)，顯露整個髕骨，注意保護好髕韌帶擴張部，不要從骨表面剝離，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的淤血，近骨折端橫行鉆一骨孔，用套管針引入4根“太合”1號可吸收縫線備用。將骨折解剖復位，用巾鉗臨時固定，用鉆頭垂直髕骨骨折線方向鉆兩孔至對側(cè)緣，粉碎骨折則兩孔以上，注意鉆頭不要穿透髕骨關(guān)節(jié)面，兩孔道相平行，孔道間距為1.5～2.5 cm?！癈”形臂機透視以確定關(guān)節(jié)面的平整以及鉆頭的位置，依次拔出鉆頭。再使用配套的專用絲錐攻絲，測深，深度（釘?shù)溃┍嚷葆旈L2 mm，用生理鹽水沖洗釘?shù)溃缓笮⌒臄Q入PDLLA螺釘固定骨折，釘尾預留5 mm，再將預置好的4根“太合”1號可吸收線“8”字經(jīng)髕骨前方繞過釘尾后收緊打結(jié)，再慢慢小心完全擰入可吸收螺釘。再用2根“太合”1號可吸收線繞髕骨荷包式縫合加固。修補髕前筋膜以及股四頭肌擴張部，術(shù)中屈伸活動膝關(guān)節(jié)，檢查固定的穩(wěn)定性，放置引流管并縫合傷口。長腿石膏托輔助性外固定4～6周，術(shù)后3 d做股四頭肌等長肌收縮鍛煉，4周后去除石膏托非負重行走及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。4～6周后復查X線，若證實骨折愈合即可開始膝關(guān)節(jié)全方位活動度訓練和肌力訓練，并扶拐部分負重行走，若活動度和肌力恢復正常則可完全負重行走并逐步恢復正常運動[1]。

1.3 結(jié)果 本組26例全部獲得隨訪，隨訪時間3～18個月，平均12個月，骨折愈合時間6～12周，平均8周。治療效果根據(jù)術(shù)后切口愈合、影像學檢查結(jié)果、傷肢功能恢復情況及有無并發(fā)癥，同時結(jié)合王偉敦等[2]的評定標準制定。優(yōu)：切口一期愈合，骨折解剖復位，骨折無不愈合或延期愈合，關(guān)節(jié)活動無疼痛、屈伸功能正常，無并發(fā)癥。良：切口一期愈合，骨折解剖復位，骨折無不愈合或延期愈合，關(guān)節(jié)活動輕微不適，屈伸角度喪失小于10度，無并發(fā)癥。中：切口可有無菌性滲液，骨折基本解剖復位，骨折無不愈合或延期愈合，關(guān)節(jié)活動不適，屈伸角度喪失小于20度，可有并發(fā)癥。差：切口有紅腫、滲液，骨折解剖復位后可有移位，骨折可有不愈合或延期愈合，關(guān)節(jié)活動感到明顯不適，屈伸角度喪失大于20度，有并發(fā)癥。本組優(yōu)19例，良5例，中2例，差0例，優(yōu)良率92.3%，有效率100%。

2 討論

2.1 可吸收張力帶生物力學評估 本組病例所用材料為國產(chǎn)成都迪康自身增強超高分子量PDLLA（聚-DL-乳酸螺釘)和“太合”醫(yī)用可吸收聚乙醇酸1號手術(shù)縫合線。PDLLA螺釘?shù)穆菁y外徑有4.5 mm和3.5 mm兩種，長度為30～70 mm，植入人體2 h后在體溫和體液的作用下，開始縱向收縮，徑向膨脹，使得固定更牢靠，其安全抗彎強度為220～400 MPa，剪切強度為 180～250 MPa，彈性模量為 10～15 GPa，遠遠超過皮質(zhì)骨的強度，是松質(zhì)骨強度的20～30倍[3]。其植入骨內(nèi)要3～12個月才失去機械強度，12～18個月才能完全降解吸收。“太合”1號可吸收縫合線，單根最低抗拉力＞5.08 kg，而4根1號可吸收縫線“8”字交叉打結(jié)后，其最低抗拉力＞40.64 kg，最初強度可維持5～6周，第6周后其抗拉力仍有80%。在人體內(nèi)60～90 d后完全降解吸收，最終產(chǎn)物為水和二氧化碳，均能在人體內(nèi)完全吸收和代謝，這種時間特點有利于減少異物炎癥反應，同時保證固定時間基本足夠。本文采用PDLLA可吸收螺釘代克氏針，“太合”可吸收縫線代鋼絲，聯(lián)合應用的手術(shù)方法和AO克氏針鋼絲張力帶相同。術(shù)后當膝關(guān)節(jié)屈曲活動時，骨折端受股直肌和髕韌帶的牽拉及股骨髁部的支點作用，骨折線前側(cè)為張力側(cè)，后方為壓力側(cè)，有分離趨勢。由于骨折前方張力帶的作用，使骨折前側(cè)的分離張力變?yōu)橄嗷サ膲簯?，使骨折對位穩(wěn)定，接觸緊密，促進骨折愈合，取得了AO張力帶的良好固定作用。本組26例均獲得隨訪，術(shù)后均達解剖復位，無骨折再移位或分離現(xiàn)象，說明PDLLA可吸收螺釘和可吸收縫線兩種生物材料聯(lián)合應用形成生物可吸收張力帶治療髕骨骨折是安全可靠的。

2.2 手術(shù)適應證 根據(jù)可吸收內(nèi)固定物的力學和生物學特性，目前主要應用于松質(zhì)骨骨折，術(shù)后輔以一定時間的外固定以達到穩(wěn)定骨折的目的。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)松質(zhì)骨骨折，是很好的手術(shù)適應證。目前常規(guī)的手術(shù)指征：髕骨橫行骨折，髕骨縱、斜行骨折，對于髕骨粉碎性骨折如粉碎不太嚴重，骨折塊較大時，也可慎重選擇應用。PDLLA螺釘和可吸收縫線均已消毒包裝，可在術(shù)中直接應用。手術(shù)方法和AO張力帶相同，無需特殊技術(shù)，易于掌握及推廣應用。應用可吸收張力帶治療髕骨骨折避免了二次手術(shù)，減少感染機會，無金屬內(nèi)固定殘留體內(nèi)的后顧之憂，無金屬刺激腐蝕的作用，不干擾影像檢查。雖然一期手術(shù)材料費用高，但可省去二次手術(shù)及檢查費用，極大地減輕患者的痛苦和負擔。

2.3 經(jīng)驗體會[4]（1）強調(diào)骨折解剖復位，鉆孔方向應與骨折線方向垂直，鉆孔攻絲上螺釘應一次成功，此間保持骨折塊復位穩(wěn)定；（2）攻絲的直徑和深度一定要和螺釘配套，旋入螺釘時若遇較大阻力，不可強行擰入，應再次攻絲或檢查有無軟組織嵌入；（3）選擇長度、直徑合適的可吸收螺釘，釘尾在可吸收線拉緊打結(jié)前預留5 mm，打完結(jié)后才可慢慢小心擰入螺釘，尾段包埋要合理，盡可能多的軟組織覆蓋；操作中應盡可能避免經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨面進釘或螺釘暴露于關(guān)節(jié)面，防止出現(xiàn)無菌性滑膜炎；（4）可吸收線要用4根合成一股，抗拉力增加至單根的4倍，荷包縫合時用2根合成一股，增加骨折處的固定強度；（5）骨折塊較大時，可用多枚螺釘固定，拉力螺釘配合全螺紋螺釘使用，重視軟組織的保護和修復，骨折塊復位固定后盡力修復股四頭肌擴張部、韌帶和皮下組織，有利于保護血供，減輕異物反應，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥的發(fā)生；（6）手術(shù)后石膏托固定4～6周；（7）術(shù)后定期隨訪，及時處理并發(fā)癥。

綜上所述，PDLLA螺釘和“太合”可吸收縫線聯(lián)合應用在髕骨骨折的治療中具有諸多的優(yōu)點，如果嚴格掌握手術(shù)適應證和手術(shù)時機，注意術(shù)中術(shù)后的技術(shù)操作，可避免其缺點，防止并發(fā)癥。因此，我們認為PDLLA螺釘和可吸收縫線聯(lián)合應用治療髕骨骨折是一種理想方法，值得在臨床中推廣應用。

[1]劉聞,夏榮剛,施慧鵬.應用可吸收螺釘生物學特點指導髕骨骨折患者術(shù)后康復[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(4):721-723

[2]王偉敦,于沈敏,李敏,等.可吸收螺釘在松質(zhì)骨及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應用[J].美中國際創(chuàng)傷雜志,2004,3(2):10-13

[3]段宏,宋躍明,熊敏.國產(chǎn)聚-DL-乳酸螺釘力學和生物降解吸收性能的實驗研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(6):350-352

[4]陳升浩,劉國輝,楊述華,等.可吸收螺釘治療髕骨骨折的臨床應用[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床,2006,4(4):42-43