余翠娥 冷亞妃

（江西省修水縣中醫(yī)院 修水332400）

近年來高齡患者行下腹部及下肢手術(shù)逐年增加，硬腰聯(lián)合麻醉作為目前常用的方法，在臨床上應(yīng)用較廣。單純使用硬膜外麻醉給藥后起效慢，神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率高，加之高齡患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性較差，易發(fā)生低血壓和心律失常。本研究比較了左布比卡因硬腰聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響及麻醉效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2010年10月在我院行下腹部和下肢手術(shù)的高齡患者60例，ASAⅠ～I(xiàn)II級(jí)，年齡71～85歲，隨機(jī)分成A、B兩組，兩組患者性別、年齡、身高、體重指數(shù)和操作時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。凡不能合作、有慢性高血壓（血壓控制不穩(wěn)定）、慢性呼吸阻塞性疾病急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、近期發(fā)生過心肌梗死、凝血功能紊亂或有腰麻禁忌者，均不在本研究之列。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)用苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。B組30例（單純硬膜外阻滯）經(jīng)L2～L3或L1～L2椎間隙穿刺硬膜外腔，向頭側(cè)置管3～4 cm，注入試驗(yàn)量2%利卡多因2～4 mL，觀察5 min無腰麻征象后注入0.75%羅哌卡因2～10 mL，按手術(shù)需要及病人情況追加。A組30例（硬腰聯(lián)合麻醉）經(jīng) L3～L4或 L2～L3椎間隙穿刺硬膜外腔，當(dāng)確定穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙后用25G腰穿針（馱人公司生產(chǎn)硬腰聯(lián)合包）自硬膜外穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度（約0.2 mL/s）注入局麻藥（0.75%左布比卡因1.3～2 mL），迅速拔出腰穿針，然后向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，固定好導(dǎo)管，讓病人平臥調(diào)節(jié)麻醉所需的平面（5～10 min），控制阻滯平面在T5～6以下，在穿刺之前要先擴(kuò)容。手術(shù)開始后根據(jù)麻醉平面消退情況，硬膜外腔注入試驗(yàn)量2%利卡多因。

1.3 觀察項(xiàng)目 采用針刺法測(cè)試痛感覺阻滯平面，記錄兩組患者給藥后10 min時(shí)的痛覺阻滯平面，監(jiān)測(cè)患者ECG、血壓、心率、呼吸、SPO2。記錄患者術(shù)中發(fā)生惡心、嘔吐等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS11.0軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組病人的血壓均有所降低，B組病人牽拉時(shí)心率減慢較明顯，與術(shù)前及A組比較有明顯差異（P＜0.05）。A 組病人血壓下降明顯（P＜0.01），其中 10例病人需用麻黃堿升壓處理。B組有20例出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，阻滯不完全，肌松不滿意，其中6例伴有惡心、嘔吐（P＜0.01）。結(jié)果提示B組神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率高，病人不適較多。A組神經(jīng)阻滯完善，術(shù)中牽拉、惡心、嘔吐反應(yīng)少。

3 討論

隨著人口老齡化，老年患者的手術(shù)日漸增多。老年人常有某些神經(jīng)功能方面的不全，全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率較高[1]。研究表明，麻醉方式或麻醉用藥能影響學(xué)習(xí)記憶功能[2]。因此，在無椎管內(nèi)麻醉禁忌證的前提下，老年患者在維持必要的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)前提下，謹(jǐn)慎選擇硬腰聯(lián)合麻醉，不僅顯著降低老年患者POCD發(fā)生率，還有助于減少深靜脈栓塞等圍術(shù)期高危并發(fā)癥[3～4]。但老年患者均伴有不同程度的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能削弱，壓力反射反應(yīng)、冷刺激的血管收縮反應(yīng)和體位改變后的血壓自穩(wěn)的調(diào)控能力下降，故老年人采用迅速阻滯交感神經(jīng)的麻醉技術(shù)，如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬脊膜外腔阻滯，都很可能導(dǎo)致低血壓而倍受爭(zhēng)議。選擇合適的椎管內(nèi)麻醉以改善椎管內(nèi)麻醉阻滯效果，降低血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)的并發(fā)癥，對(duì)于老年患者臨床麻醉管理具有很重要的意義。采用左布比卡因硬腰聯(lián)合麻醉可降低心臟毒性，減少因椎管內(nèi)麻醉平面過廣給患者造成的各種不適及血壓下降、呼吸抑制等副作用[5]。本研究比較左布比卡因硬腰聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉的效果，結(jié)果顯示，左布比卡因鞘內(nèi)給藥，不僅麻醉效果確切，且更有助于維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。單純硬膜外阻滯法的完全阻滯平面無法完全阻滯盆腔神經(jīng)叢，因此?？沙霈F(xiàn)牽拉反應(yīng)。采用腰硬聯(lián)合麻醉平面固定快且神經(jīng)阻滯充分，麻醉前充分?jǐn)U容，循環(huán)亦較穩(wěn)定，效果確切，肌松滿意，硬腰聯(lián)合麻醉應(yīng)用針內(nèi)針操作簡(jiǎn)單，并采用了較細(xì)的25G腰穿針穿刺，大大降低了腰麻后所致的頭痛。

值得注意的是，凡不能合作、有慢性高血壓（血壓控制不穩(wěn)定）、慢性呼吸阻塞性疾病急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、近期發(fā)生過心肌梗死、凝血功能紊亂或有腰麻禁忌者等椎管內(nèi)麻醉禁忌的老年病人不能應(yīng)用此法。綜上所述，左布比卡因硬腰聯(lián)合麻醉為高齡患者行下腹部及下肢手術(shù)提供滿意麻醉效果的同時(shí)，可有效增加高齡患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性和減少副作用的發(fā)生，具有較佳臨床應(yīng)用價(jià)值。

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