梁元利

(代縣人民醫(yī)院，山西 代縣 034200)

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折大多數(shù)為車(chē)禍及高處墜落所致，屬于高能量損傷。這類(lèi)骨折不常見(jiàn)，曾有文獻(xiàn)報(bào)道該類(lèi)骨折占股骨干骨折的2% ～7%[1]，但由于近幾年交通及礦業(yè)迅速發(fā)展，其病例數(shù)明顯增加。由于髖關(guān)節(jié)位置深，且股骨頸骨折多為無(wú)移位或輕微移位骨折，其臨床癥狀及體征往往被股骨干骨折及其他損傷所掩蓋，而使股骨頸骨折容易被漏診，對(duì)患者造成嚴(yán)重影響。本文收集了自2003年至2009年山西省代縣人民醫(yī)院收治的5例患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例中，男性4例，女性1例，年齡在25～38歲，平均年齡31歲。3例為交通事故，2例為開(kāi)礦中從高處墜落。右側(cè)4例，左側(cè)1例。股骨中段3例，下段2例，其中1例女性合并髖臼骨折。股骨頸骨折，按Graden分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型4例。同時(shí)合并對(duì)側(cè)髕骨損傷者1例。診斷:2例確診，3例漏診(其中2例股骨干骨折術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)，1例于2個(gè)月后發(fā)現(xiàn))。

1.2 治療方法

2例患者入院后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。腫脹消退病情穩(wěn)定后，均在硬膜外麻醉下，先行在C臂X線監(jiān)控下復(fù)位，于髖外側(cè)切口，在克氏針的引導(dǎo)下，空心釘固定股骨頸骨折，然后患側(cè)股骨中段外側(cè)入路，行鋼板固定。2例患者為股骨干開(kāi)放骨折，局部軟組織損傷重，急行清創(chuàng)后，先行股骨干骨折的鋼板固定，于術(shù)后拍片若發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，分別在第一次術(shù)后兩周做股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)。1例于術(shù)后一日發(fā)現(xiàn)患者外旋畸形，再次拍片見(jiàn)股骨頸骨折，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。

2 結(jié)果

患者均經(jīng)2～3年的隨診，3例術(shù)后骨質(zhì)愈合功能恢復(fù)良好，均已去除內(nèi)固定。所有患者均無(wú)切口感染，無(wú)血管神經(jīng)損傷。1例外地患者未隨診，1例患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院后，采用空心釘治療股骨頸骨折不愈合，一年半后行髖關(guān)節(jié)全髖置換術(shù)。

3 討論

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折臨床較少見(jiàn)。于建華[2]認(rèn)為其損傷機(jī)制為屈膝屈髖位，膝關(guān)節(jié)前方受到暴力，可首先致股骨干骨折。如果暴力較大，外力繼續(xù)向上傳遞，可造成股骨頸骨折。這是由于沒(méi)有完全釋放的能量而發(fā)生作用致骨折。由于造成股骨頸骨折的暴力較小，故骨折多不移位及輕度移位，這種骨折極易漏診，故早期診斷顯得非常重要。國(guó)外的Hughes等報(bào)道，大約有30% ～40%的漏診率[3]。作者認(rèn)為，其漏診的原因?yàn)榛鶎俞t(yī)生對(duì)此類(lèi)損傷缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。由于此類(lèi)患者就診時(shí)病情較重，醫(yī)生在查體時(shí)更多的關(guān)注股骨干骨折，尤以開(kāi)放型損傷更易漏診。故應(yīng)警惕局部組織損傷重或合并其他顱腦損傷時(shí)，要注意患側(cè)髖關(guān)節(jié)的損傷情況。對(duì)于清醒的患者，只主訴股骨干處疼痛重，而同側(cè)股骨頸處忽視。大多醫(yī)生漏掉了髖部的查體，X線檢查時(shí)，放射科醫(yī)生只依據(jù)臨床醫(yī)生的申請(qǐng)要求拍攝膝關(guān)節(jié)片，而未包括髖關(guān)節(jié)。拍片條件不佳時(shí)無(wú)移位的骨折極易漏診。

作者認(rèn)為，對(duì)于本病的治療應(yīng)先固定股骨頸骨折，對(duì)移位不明顯的GardenⅠ型及GardenⅡ型的股骨頸骨折，優(yōu)先復(fù)位空心釘固定股骨頸骨折，以免骨折移位加大導(dǎo)致復(fù)位困難。然后以鋼板固定股骨干骨折。其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，醫(yī)生要掌握本病的臨床特點(diǎn)，對(duì)患者體檢時(shí)，特別要注意高能量損傷患者的局部情況，行X線攝片時(shí)，要包括骨折處遠(yuǎn)近兩個(gè)關(guān)節(jié)，必要時(shí)行CT檢查，避免股骨頸骨折的漏診。

[1] David P，Thomas A，Sean E.Noncontiguous Fractures of the Femoral Neck，F(xiàn)emoral Shaft，and Distal Femur[J].Trauma，2003，55:80-86.

[2] 于建華.同側(cè)股骨干股骨頸骨折[J].中華骨科雜志，2002，22(5):304-306.

[3] Hughes SS，Voit G，Kates SL.The Role of Computerized to，Ography in the Diagosis of an Occult Femoral Neck Fracture Associated with an Ipsilateral Femoral Shaft Fracture:Case Report[J].Trauma，1991，31(2):296-298.