任愛萍

(太原市第三人民醫(yī)院，山西太原 030012)

鎖骨下靜脈置管是目前臨床采取較多的中心靜脈通路之一，常用于危重患者需長期采用靜脈營養(yǎng)治療者，長期輸液或外周靜脈輸液有困難者，病情發(fā)生變化以保證搶救時快速給藥，及必須測量中心靜脈壓以指導(dǎo)輸液治療的情況。本文對50例肝硬化患者鎖骨下靜脈置管，采取了積極有效的護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月至2011年3月間，為肝硬化患者行鎖骨下靜脈置管共50例，其中男性35例，女性15例，年齡34～65歲。肝硬化合并上消化道出血20例，肝性腦病10例，肝腎綜合征10例，肝硬化腹水5例，原發(fā)性肝癌5例。

1.2 操作方法

協(xié)助患者去枕平臥位，背部用體位墊墊高8～10 cm。患者頭部略后仰并轉(zhuǎn)向操作對側(cè)，雙肩下垂，在鎖骨中下外1/3處0.5～1 cm為穿刺點。做好皮膚消毒，戴無菌手套后鋪洞巾。用2%利多卡因局麻后，穿刺針指向甲狀軟骨，于胸骨縱軸呈45°角，與胸壁平面15°角，以恰好能穿鎖骨與第一肋骨之間的間隙為準(zhǔn)。邊進(jìn)針邊抽回血，待回抽到靜脈血后固定好針頭，取下注射器，從針頭送入導(dǎo)絲。如遇阻力不可強行置入，應(yīng)調(diào)整針頭位置，導(dǎo)絲置入無阻力為止，導(dǎo)絲送入15～20 cm后固定好導(dǎo)絲，拔出針頭，以破皮針破皮后沿導(dǎo)絲送入雙腔中心靜脈置管，送入置管時速度稍快。置管送入到位后用注射器反復(fù)回抽靜脈血以確定置管位于靜脈內(nèi)。用輸液接頭連接導(dǎo)管口，縫合皮膚與蝶形固定器。3M敷料覆蓋于穿刺處。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能檢查等。向患者介紹置管目的、步驟，配合醫(yī)生操作的要點、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者消除疑慮和恐懼心理。

2.2 術(shù)后觀察

術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察有無呼吸困難、局部有無滲血及皮下氣腫等，測量脈搏、血壓。

2.3 置管護(hù)理

每日輸液前后用0.9%生理鹽水加肝素通管和封管。利用肝素抗凝作用預(yù)防留置導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而堵管。如果患者有凝血機制障礙，可用生理鹽水負(fù)壓式封管，使導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，并迅速夾閉導(dǎo)管，檢查輸液接頭是否旋緊，防止回血后血液凝固阻塞導(dǎo)管。置管固定的好壞是留置管使用時間長短的關(guān)鍵。每次換藥時應(yīng)檢查導(dǎo)管蝶形固定器與皮膚縫合處是否固定良好，如有縫線脫落應(yīng)重新縫合，用膠布加強固定，固定部位要避開關(guān)節(jié)及凹陷處，以免因患者活動而移位。

2.4 換藥時的觀察及護(hù)理

每周給予置管處換藥兩次，注意無菌操作。如患者出汗較多或敷料開啟，可隨時換藥。換藥時動作輕柔。肝硬化患者均有不同程度的凝血功能障礙，如穿刺處滲血，可局部給予明膠海綿或云南白藥后，用500 g沙袋加壓止血。沙袋壓迫時應(yīng)注意觀察患者有無呼吸困難，調(diào)整沙袋位置，不影響其正常呼吸。壓迫30min后應(yīng)再次觀察滲血情況，不可壓迫時間過長。如縫線脫落造成置管脫出，切不可將脫出部分再次送入靜脈，以免造成感染。如患者使用3M敷料出現(xiàn)過敏，可用無菌紗布覆蓋穿刺處，脫敏膠布固定。

3 討論

肝硬化是由于一種或多種致病因素長期或反復(fù)作用于肝臟，造成肝細(xì)胞壞死，肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病[1]。肝硬化患者因病程較長，一般營養(yǎng)情況差，消瘦，自身免疫力下降，易發(fā)生各種感染。因肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增高，可導(dǎo)致皮膚紫癜，易出血。因此，肝硬化患者鎖骨下靜脈置管的護(hù)理尤為重要。

鎖骨下靜脈置管在肝硬化患者的應(yīng)用，極大方便了患者的治療。日常維護(hù)時應(yīng)加強導(dǎo)管的固定，注意記錄導(dǎo)管在體外的刻度，加強對置管患者日常活動的指導(dǎo)[2]。護(hù)理人員應(yīng)加強責(zé)任心，勤巡視，勤觀察?？刂戚斠核俣?，以免速度過快，造成急性肺水腫及空氣栓塞。囑患者更換衣物時動作輕柔，以免導(dǎo)管脫出。應(yīng)穿開衫衣服，以方便穿脫及輸液換藥。正確的維護(hù)和及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥可延長置管的使用時間，減輕肝硬化患者每天輸液穿刺外周靜脈的痛苦。

[1] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 宋 葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應(yīng)用的護(hù)理問題與對策[J].中華護(hù)理雜志，2007，24(8):743.

[3] 劉發(fā)蘭.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)護(hù)理體會[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6(2):122.

[4] 周木香，蘭志勛，齊國華.鎖骨下置管術(shù)240例體會[J].四川醫(yī)學(xué)，2005，26(4):29.