馬志強(qiáng)，魏松洋，王少強(qiáng)

換瓣患者術(shù)后均需面臨華法令劑量調(diào)整，但由于由于心臟機(jī)械瓣膜材料的差異，個(gè)體差異，地區(qū)差異，民族特點(diǎn)不同，飲食習(xí)慣的不同等各種原因，再加上華法令該藥安全范圍窄，因此劑量往往難以控制，抗凝過度引起的出血及抗凝不足引起的栓塞是最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，占所有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%［1］;在發(fā)生抗凝并發(fā)癥的患者中有50%抗凝監(jiān)測結(jié)果在正常范圍內(nèi)［2］。因此擇適宜的抗凝強(qiáng)度和理想的國際標(biāo)準(zhǔn)比值 (TNR)范圍是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。我院對(duì)2008年6月—2011年6月共323瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，抗凝不良事件的發(fā)生10例 (3.1%)。通過對(duì)323例機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料和隨訪測定INR值、華法令劑量、華法令血漿濃度進(jìn)行分析、總結(jié)，并對(duì)術(shù)后華法令抗凝治療進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月—2011年6月本院行人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)323例，其中男152例，女171例，年齡33～65歲，共置換人工機(jī)械瓣膜383枚，其中單純置換左房室瓣169例，主動(dòng)脈瓣84例，左房室瓣+主動(dòng)脈瓣60例，bentall術(shù)8例，左房室瓣置換同時(shí)伴冠狀動(dòng)脈旁路移植 (MVR+CABG)12例。術(shù)前心臟彩色超聲多普勒檢查示左室射血分?jǐn)?shù)29%～74%，平均51.5%;彩超心臟發(fā)現(xiàn)左房血栓18例，胸部X線片示心胸比0.52～0.90，平均0.62。按NYHA心功能分級(jí)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)140例占43.3%，Ⅲ～Ⅳ級(jí)183例占56.7%;心電圖示心房纖顫者152例，占47.1%。術(shù)前所有患者肝腎功能正?；虼笾抡?，術(shù)前平均血漿凝血酶原時(shí)間 (PT)14.04s;國際標(biāo)準(zhǔn)比值 (INR)1.1。

1.2 方法 手術(shù)均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，氧合器為國產(chǎn)鼓泡肺或膜肺，采用經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注或切開經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口灌注心肌保護(hù)液，為冷晶體或冷血停搏液，平均阻斷時(shí)間(52.6±24.3)min，平均體外循環(huán)時(shí)間 (75.1±35.2)min，術(shù)后住院9～17d，所有患者口服華法令抗凝，術(shù)后第2～3天視引流胸液量拔掉心包和縱隔引流管，術(shù)后第2天開始服用華法令，起始劑量為2.5mg，1/d。術(shù)后第5天檢測INR，根據(jù)INR值調(diào)整華法令劑量使INR并達(dá)1.5～2.0，從第5天起加減華法令劑量，第8天再次復(fù)查INR并進(jìn)行劑量調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 華法令劑量和INR相關(guān)性 術(shù)后第2天開始服用華法令，術(shù)后第5天檢測INR，其中197例符合標(biāo)準(zhǔn)，暫時(shí)不需調(diào)整華法令劑量;87例INR＜1.5，需適當(dāng)增加華法令劑量;39例INR＞2.0，需適當(dāng)減少華法令劑量。分別于出院后第1周、第2周、第4周復(fù)查INR，以后根據(jù)不同情況4～8周復(fù)查INR。給每例患者建立隨訪檔案，記錄每次檢查結(jié)果，總結(jié)每例患者的INR變化趨勢，制訂個(gè)體化給藥方案。本組隨訪結(jié)果表明，出院后華法令維持量為 (2.0±0.5)mg，INR值范圍在1.5～2.5。

2.2 患者預(yù)后情況 出院前無死亡、無腦血栓、無腦或其他部位出血等不良反應(yīng)。出院后無死亡，發(fā)生股靜脈血栓3例，積極治療后痊愈;牙齦出血6例，泌尿系出血1例，發(fā)生在術(shù)后1～3個(gè)月，發(fā)生出血后查血示INR值均高于2.5，停用華法令后均自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 目前常用的臨床抗凝的指標(biāo)及抗凝強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn) 作為抗凝強(qiáng)度監(jiān)測的指標(biāo)，具有一定的實(shí)用性及抗凝出血警戒作用。孟旭等［3］建議中國人華法令的初始劑量為3mg; ＞75歲的老年人和出血的高危患者，應(yīng)從2mg開始，1次/d，口服，目標(biāo)依病情而定，一般為2.0～3.0mg/d［4－5］，本研究表明，本組患者達(dá)到穩(wěn)定抗凝狀態(tài)后，平均值為 (1.80±0.46);平均每日華法令劑量為 (2.69±1.02)，建議的AVR的INR目標(biāo)值設(shè)置為1.6(1.5～2.0)，MVR與AVR預(yù)計(jì)值設(shè)置為1.8(1.6～2.3);預(yù)計(jì)值設(shè)置為2.0(1.8～2.3);手術(shù) (人造升主動(dòng)脈置換+MVR)預(yù)計(jì)值設(shè)置為2.2(1.8～2.5);可以看出INR值及口服華法令劑量在個(gè)體與個(gè)體之間差異很大。

3.2 華法令治療的影響因素 華法令抗凝療效受多種因素影響［6］:肝功能直接影響體內(nèi)凝血酶原合成;維生素K及富含維生素K的食物拮抗華法令療效;抑制血小板的藥物協(xié)同抗凝;與華法令具有藥動(dòng)學(xué)相互作用的藥物影響華法令血漿濃度。華法令受多因素影響，其量效關(guān)系個(gè)體差異很大，隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)同一患者在不同時(shí)期華法令用藥劑量有波動(dòng)，為使INR值能限定在1.5～2.5，調(diào)整劑量不宜過大，本組患者每次調(diào)整1/4～1/3片 (每片3mg或2.5mg)。

3.3 華法令抗凝治療的監(jiān)測 隨訪患者術(shù)后雖能定期化驗(yàn)檢查凝血分析，并將INR值1.5～2.5作為調(diào)整華法令用量的標(biāo)準(zhǔn)，但72%患者表示抗凝期間由于自身生理狀況的變化，同期服用其他藥物及飲食發(fā)生較大改變，發(fā)現(xiàn)INR＜1.8者1例近期內(nèi)服用維生素C、人參且以蔬菜為主要食物，1例復(fù)查INR前短期內(nèi)進(jìn)食較多綠色蔬菜，1例無特殊藥物、食物更改。建議前兩者及時(shí)調(diào)整其他藥物，飲食后INR達(dá)到或接近目標(biāo)值，避免了增加華法令量導(dǎo)致出血的可能，另1例增加了華法令口服劑量;INR＞2.5者中4例無特殊，1例因發(fā)熱腹瀉使用非甾體類藥物及頭孢類抗菌素，及時(shí)減少了華法令口服劑量，并適當(dāng)調(diào)整發(fā)熱患者的其他藥物使用，INR達(dá)到或接近目標(biāo)值。

3.4 結(jié)論 華法令抗凝相關(guān)的出血和血栓栓塞是人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的主要并發(fā)癥，出血發(fā)生率高于血栓栓塞率。本院以INR值1.5～2.5為人工瓣膜置換術(shù)后華法令抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)，短期并發(fā)癥發(fā)生率與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相近。

1 Daniel JT.Rick AN，Dennis AC，et al.Modern management of prosthetic valve anticoagulation ［J］.Mayo Clin Proc，1998，73(2):665－668.

2 Shiach CR，Campbell B，Poller L，et al.Reliability of point－of-careprothrombin time testing inacommunity clinic:a randomized crossover comparison with hospital laboratory testing ［J］.Br J Haematol，2002，119(2):370－373.

3 孟旭，李金鐘，劉巖，等.人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后口服抗凝藥的抗凝治療強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn) ［J］.中華心血管病雜志，2004，32(7):618－621.

4 Mannucci PM.Genetic Control of Anticoagulation［J］.Lan －cet，1999，353:688－689.

5 章曄，唐燕華.機(jī)械瓣膜置換術(shù)后低強(qiáng)度抗凝治療的臨床研究［J］.江西醫(yī)藥，2006，41(6):348－350.

6 Hirsh J.Oral Anticoagulant Drugs［J］.N Engl J Med，1991，324:1865－1875.