武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院胃腸燒傷科(西安 710054)

李向陽(yáng) 張 力 王周勤 寧山利

患女,25歲。因上腹部脹痛 3d急診入院。患者入院 3d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部劍突下脹痛不適,當(dāng)時(shí)疼痛較輕,未就診,后逐漸加重,入院前疼痛劇烈 ,呈持續(xù)性,并伴有惡心、嘔吐。查體:T37.6℃ ,P88次 /min,R20次 /min,BP110/60mmHg。 急性痛苦病容,半臥位,腹平,上腹部劍突下飽滿,有輕度壓痛,無(wú)反跳痛和肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī) WBC9.6×109/L;血尿淀粉酶正常。腹部 CT示:胰體尾部 5cm×5cm×6cm大小的囊腫,多考慮為胰腺假性囊腫。入院診斷:胰腺假性囊腫。給予抗感染、解痙、抑制胰液分泌、鹽酸哌替啶止痛等處理,癥狀無(wú)緩解。入院后次日,急診在全麻下行手術(shù)治療,術(shù)中見(jiàn)胰體尾部囊性腫塊,約 5cm×5cm×6cm大小,單房、壁薄,囊液為血性粘液性,考慮為胰腺假性囊腫并發(fā)感染和囊性出血,遂行囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)。將作為吻合口而切除的一小塊囊壁送病檢,病理報(bào)告:粘液性囊性腫瘤,部分上皮重度異型增生,灶性區(qū)域癌變(局限于囊壁內(nèi))。擬再做胰體尾切除以根治,但家屬拒絕。CT隨訪 1年未見(jiàn)胰腺異常。

討 論

胰腺的囊性病變中,約 90%為胰腺假性囊腫,而大約 10%為囊性腫瘤[1]。胰腺囊性腫瘤是一種少見(jiàn)腫瘤,大多為粘液性囊性腫瘤和漿液性囊性腫瘤,其他的囊腺癌等均少見(jiàn)。胰腺囊性腫瘤和胰腺假性囊腫是兩類性質(zhì)截然不同的胰腺囊性病變,治療方法完全不同[2],如為假性囊腫,只需行囊腫空腸吻合術(shù);如為囊性腫瘤,則需將瘤體及部分胰腺組織或胰十二指腸一并切除。如果誤將囊性腫瘤作假性囊腫處理,必將導(dǎo)致治療上的失敗,影響預(yù)后。本例誤診原因及教訓(xùn):①對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。臨床醫(yī)師只考慮了常見(jiàn)病,而忽視了少見(jiàn)病的發(fā)生。所以,臨床醫(yī)師一定要培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)思維方式,一定要養(yǎng)成整體分析判斷病情的能力。②術(shù)中未行快速冰凍檢查。我們體會(huì)是對(duì)胰腺囊性病變,即使臨床提示假性囊腫的可能,術(shù)中活檢也應(yīng)列為常規(guī),對(duì)疑有囊性腫瘤者則更應(yīng)該如此,以便根據(jù)活檢結(jié)果 ,選擇合理的手術(shù)方案。手術(shù)中取活檢時(shí)應(yīng)在囊壁可疑區(qū)多方位去進(jìn)行活檢,以免漏診。③對(duì)病史重視不夠。胰腺囊性腫瘤和假性囊腫病人往往因腹痛、腹脹、中上腹腫塊等癥狀就診,僅憑臨床癥狀往往難以鑒別診斷。但假性囊腫的病因一般較明顯,往往繼發(fā)于胰腺炎或外傷后。本例病人無(wú)胰腺炎及上腹部外傷史,對(duì)囊性腫瘤的診斷應(yīng)有一定的提示作用,臨床醫(yī)師忽視了這一病史,只注重了腹部 CT等檢查的影像學(xué)診斷。

[1]秦 凈,張軼斌,吳肇光.胰腺囊性腫瘤與假性囊腫的鑒別診斷 [J].中華消化雜志,1997,17(6):318-321.

[2]陳道瑾,王紅鮮,李小榮.胰腺囊性腫瘤和假性囊腫的鑒別及治療 [J].實(shí)用腫瘤雜志,2008,23(6):553-555.