河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外四科 (河南 南陽(yáng) 473000)陳大勇

受胰腺位置影響，胰腺癌早期較隱匿(特別是胰體尾癌)，臨床確診時(shí)多處于中晚期，部分甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[1]。近年來(lái)隨著CT等影像學(xué)技術(shù)的提升，早期無(wú)明顯癥狀胰腺癌患者檢出率提高[2]。擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)最早于1973年被報(bào)道，可為更多患者獲取手術(shù)切除機(jī)會(huì)，但部分學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)大，其安全性存在一定的爭(zhēng)議，致使其應(yīng)用臨床受限。因此，本研究一方面通過(guò)與標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)比較，分析擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)可行性，另一方面探討預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)后改善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年1月至2017年8月?lián)衿谑中g(shù)治療的胰體尾癌患者80例，依據(jù)不同術(shù)式將其分為A組(標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)，49例)與B組(擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)，31例)。A組中男34例，女15例；年齡平均(60.25±10.12)歲；術(shù)前體重平均(60.10±5.21)kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)2級(jí)32例，3級(jí)17例；其中有腹部手術(shù)史15例，合并胰腺炎12例，合并糖尿病10例。B組中男18例，女13例；年齡平均(61.34±10.46)歲；術(shù)前體重平均(60.00±4.87)kg；ASA分級(jí)2級(jí)13例，3級(jí)18例；其中有腹部手術(shù)史6例，合并胰腺炎3例，合并糖尿病6例。兩組基線資料相匹配(P＞0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)、術(shù)后病理證實(shí)為胰體尾癌；知情并簽訂根治性切除手術(shù)同意書；年齡40～78歲；ASA分級(jí)2～3級(jí)；相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；肉眼判斷腫瘤殘余、手術(shù)時(shí)已出現(xiàn)肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；姑息性切除術(shù)者；手術(shù)禁忌癥；臨床、隨訪資料不全。

1.3 方法所有患者術(shù)前未給予新輔助化療干預(yù)，均擇期行根治性切除手術(shù)，均采取開腹方式進(jìn)行手術(shù)。A組患者行標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)，其中腸系膜病灶切除7例，保留脾臟胰體尾切除術(shù)3例。B組患者行擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)，其中涉及血管切除3例(腸系膜上靜脈、門靜脈受累段切除+人工血管修補(bǔ)1例，腸系膜上靜脈楔形切除+血管線縫合2例)。A組患者術(shù)后輔助治療24例，其中術(shù)后輔助放療4例，術(shù)后輔助化療11例，術(shù)中131I粒子置入9例。B組患者術(shù)后輔助治療8例，其中術(shù)后輔助化療2例，術(shù)中131I粒子置入6例。所有患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，對(duì)影響患者預(yù)后(3年生存率)相關(guān)因素(年齡、性別、腫瘤大小、分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)輸血等)統(tǒng)計(jì)分析。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 病例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)A組 49 207.65±53.48 315.02±50.14 9.12±2.30 B組 31 253.16±60.27 423.37±68.26 10.00±2.15 t 3.529 8.170 1.709 P 0.001 0.000 0.091

1.4 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中輸血及并發(fā)癥(胰瘺、腹腔感染、胃排空延遲、切口感染、術(shù)后出血)情況；比較兩組T分期、N分期、腫瘤最大徑等病理指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)比較兩組隨訪1年、3年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。同時(shí)經(jīng)由Cox回歸模型分析影響預(yù)后相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較A組手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，術(shù)中出血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 輸血情況A組輸血8例(16.33%)，B組輸血15例(48.39%)，兩組輸血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.528，P=0.002＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況A組并發(fā)癥總發(fā)生率較B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組胃排空延遲發(fā)生率明顯低于B組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后病理檢查結(jié)果A組腫瘤最大徑(4.09±2.05)cm，B組腫瘤最大徑(5.10±2.06)cm，兩組腫瘤最大徑比較差異顯著(t=2.143，P=0.035＜0.05)。兩組T分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果隨訪12至36個(gè)月，均獲訪，A組1年生存率明顯高于B組(P＜0.05)；兩組3年生存率比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

2.6 預(yù)后相關(guān)影響因素Cox單因素分析顯示胰體尾癌緩和預(yù)后與腫瘤大小密切相關(guān)，詳見(jiàn)表5。Cox多因素分析顯示：腫瘤大小(腫瘤最大徑)為影響預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素(r=1.280，P＜0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果比較

表4 兩組患者生存率比較[n(%)]

表5 80例胰體尾癌患者預(yù)后Cox單因素分析

3 討 論

目前臨床根治胰體尾癌惟一手段為切除術(shù)，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、周邊重要血管侵犯在很大程度上影響到胰體尾癌手術(shù)切除[3]，對(duì)此行擴(kuò)大胰體尾切除，切除受腫瘤侵犯血管對(duì)提高手術(shù)切除率，延長(zhǎng)患者生存期可能具有重要意義[4]。但當(dāng)下擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)臨床相對(duì)少見(jiàn)，對(duì)其安全性存在較大的顧慮，為了給大血管及其鄰近器官浸潤(rùn)患者提供手術(shù)切除機(jī)會(huì)，對(duì)擴(kuò)大胰體尾癌切除可行性研究十分必要。 本研究80例患者中行擴(kuò)大胰體尾癌切除術(shù)31例，占38.75%，其中ASA分級(jí)3級(jí)18例(58.06%)，比標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)的34.69%低，表明擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大，這對(duì)麻醉、圍術(shù)期配合提出了更高的要求，須由經(jīng)驗(yàn)豐富、配合良好的外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行[5]。本研究結(jié)果顯示：擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)相比標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)，術(shù)中出血量明顯多，這可能與擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)患者特點(diǎn)(臨床分期較高、血管侵犯)、手術(shù)難度大等有關(guān)。兩組住院時(shí)間比較無(wú)顯著差異，表明擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)患者可取得與標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)類似出院時(shí)間。在并發(fā)癥方面，A組總發(fā)生率46.94%，B組總發(fā)生率64.52%，可見(jiàn)胰體尾切除術(shù)后并發(fā)癥較多，擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)后更多，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[6]。B組胃排空延遲發(fā)生率明顯比A組高，分析其原因可能與擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)創(chuàng)傷更大、對(duì)胃腸道功能影響大、術(shù)后胃管留置時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。本研究結(jié)果表明，相比標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)，擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)患者病理分析較晚(T分期程度明顯高)，對(duì)此類患者行擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)后患者3年生存率與標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)患者類似，可見(jiàn)該術(shù)式能獲得與標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期預(yù)后。但本研究標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)患者1年生存率明顯較擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)高，分析其原因，可能與術(shù)后輔助治療、患者臨床分期等有關(guān)[7]。

此外，本研究還對(duì)影響胰體尾癌患者預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行Cox回歸分析，顯示腫瘤大小是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與郭子恒等[8]的研究結(jié)果一致，但與其不同的是本研究顯示輸血與患者預(yù)后無(wú)相關(guān)性，這可能與輸血類型等有關(guān)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。有研究[9-10]認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯、TNM分期可能與胰體尾癌患者預(yù)后相關(guān)，但由于本研究為回顧性分析，樣本例數(shù)少，且受胰腺標(biāo)本病理取材操作不規(guī)范等影響，本研究未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)等與胰體尾癌預(yù)后有關(guān)。

綜上所述，行擴(kuò)大胰體尾切除術(shù)的患者病理分期較晚，可取得與標(biāo)準(zhǔn)胰體尾切除術(shù)相當(dāng)?shù)?年生存率，其預(yù)后與腫瘤大小密切相關(guān)。