張建明 王雪松

（江蘇省連云港市贛榆縣人民醫(yī)院 贛榆222100）

高血壓能導致心、腦、腎等靶器官損害，異常的血壓晝夜節(jié)律同樣與這些靶器官損害存在相關(guān)性[1]，且由于其更隱蔽、易被忽視，往往具有更潛在的致?lián)p性。Castilla-Guerra L等[2]對101例中風存活者進行動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）發(fā)現(xiàn)，無論是否伴發(fā)高血壓，中風存活者的血壓晝夜節(jié)律都呈現(xiàn)慢性紊亂狀態(tài)；他們認為對于這類患者，傳統(tǒng)血壓檢測有缺陷，ABPM應該作為常規(guī)監(jiān)測手段。目前ABPM已經(jīng)是一項成熟的經(jīng)濟型臨床監(jiān)測技術(shù)，可以測定血壓及血壓晝夜節(jié)律等情況，提供較單純血壓值更多、更詳細的參考項，從而有助更全面發(fā)現(xiàn)潛在血壓異常，支撐臨床藥物治療或其它防治策略?；诖?，筆者選擇了血壓已經(jīng)控制正常、但高度懷疑仍伴有血壓晝夜節(jié)律異常引起潛在靶器官損害的133例原發(fā)性高血壓患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，對監(jiān)測到的血壓晝夜節(jié)律異常的患者進行用藥調(diào)整，調(diào)整至血壓正常、穩(wěn)定后一周，再行監(jiān)測?，F(xiàn)將過程和結(jié)果記錄如下：

1 臨床資料

1.1 患者資料 患者均為我科門診或住院患者，共133例，其中男73例，女60例，年齡45～73歲，平均年齡58歲。排除伴發(fā)其它慢性疾病及繼發(fā)性高血壓患者，所有入選患者均確診為高血壓病，診斷標準參照1999年WHO/ISH高血壓的診斷標準，即在非同日至少測血壓≥3次，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。所有患者病程均不少于6個月，目前正使用2種或2種以上降壓藥物治療，并采用水銀血壓計每日測量上肢血壓3次（7點、15點、20點），收縮壓和舒張壓均已控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg）?；颊呷曰蚨嗷蛏僭V有頭痛、易怒、失眠、健忘、易疲勞、盜汗等癥狀，對日常生活、心情有影響；因伴發(fā)其它慢性疾病的患者已被排除，故懷疑其可能與血壓節(jié)律異常有關(guān)。

1.2 動態(tài)血壓監(jiān)測方法 采用德國產(chǎn)型號MOBIL-O-GRAPH無創(chuàng)便攜式血壓儀，袖帶縛于患者左上臂。白晝（6：00～22：00）每隔 30 min 自動測壓一次，夜間（22：00～6：00）每隔 30 min測壓一次。24 h內(nèi)有效監(jiān)測次數(shù)均大于獲得次數(shù)的80%。監(jiān)測期間避免受刺激、劇烈運動，測量時左上臂處于放松狀態(tài)。按設定的時間作息。

1.3 觀察指標 據(jù)所測動態(tài)血壓的原始數(shù)據(jù)，計算血壓波動的晝夜節(jié)律。采用夜間血壓下降率表示，因為收縮壓與靶器官的損害關(guān)系密切，故采用收縮壓計算。夜間血壓下降率=[（日間收縮壓平均值－夜間收縮壓平均值）/日間收縮壓平均值]×100%。夜間血壓下降率在10%～20%為杓型血壓，＜10%為非杓型，＞20%為超杓型，夜間血壓下降率為負值即夜間血壓不降反升高的為反杓型。

2 監(jiān)測結(jié)果及調(diào)整用藥

2.1 第一次監(jiān)測結(jié)果 杓型血壓為正常血壓晝夜節(jié)律，非杓型、超杓型和反杓型為異常血壓晝夜節(jié)律。動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果為：133例患者，正常血壓晝夜節(jié)律者28例（21%），異常血壓晝夜節(jié)律者105例（79%），其中非杓型73例（55%），反杓型29例（22%），超杓型3例（2%）。且追問血壓晝夜節(jié)律正常的28例患者的服藥情況是：23例服用長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（LAACEI）或長效血管緊張素受體拮抗劑（LAARB），5例服用長效鈣離子拮抗劑（LACCB）；11例同時配服氫氯噻嗪。7例是晚間給藥，21例是日間給藥。

2.2 用藥調(diào)整 （1）血壓晝夜節(jié)律正常的28例患者續(xù)用原降壓藥物，其用藥情況作為血壓晝夜節(jié)律異常用藥調(diào)整的參考依據(jù)之一；暫不考慮其不適主訴與血壓異常有關(guān)，另行安排分析、診治。（2）非杓型 73例患者均改為 19：00服用 LACCB加LAACEI一次，每個人的劑量調(diào)至白天收縮壓穩(wěn)定＜140 mmHg、舒張壓穩(wěn)定 ＜90 mmHg為標準。（3）反杓型 29例患者均改為 19：00服用 LACCB加LAACEI一次，每個人的劑量以白天收縮壓穩(wěn)定＜140 mmHg、舒張壓穩(wěn)定＜90 mmHg為標準；另外，白天加服阿司匹林100 mg一次。（4）超杓型3例患者，考慮原來用藥可能過量了，因為一定的血壓是維持組織灌注的保證，均改白天服用普通CCB兩次，以白天收縮壓穩(wěn)定＜140 mmHg、舒張壓穩(wěn)定＜90 mmHg為標準。

2.3 第二次監(jiān)測結(jié)果 105例再次受測者中，血壓晝夜節(jié)律正常93例，占88%；血壓晝夜節(jié)律異常12例，占11%，其中非杓型9例（第一次監(jiān)測也是非杓型），反杓型3例（第一次監(jiān)測也是反杓型）。同時異常節(jié)律改善患者的不適主訴也有不同程度的緩解。用藥后的改變與Takeda A等[3]研究結(jié)果極為一致。

3 討論

正常的血壓晝夜節(jié)律對適應機體活動、保護心血管活動和功能是有益的。控制高血壓患者血壓水平于理想范圍，已經(jīng)被廣泛接受和重視，但國內(nèi)外許多臨床試驗均證實，血壓的良好控制，不僅需要將血壓降至正常水平，而且應該恢復和保持正常的晝夜節(jié)律，對預防靶器官損害、改善預后十分重要。第一次監(jiān)測結(jié)果顯示，79%治療中的高血壓患者，雖血壓水平控制達標，但仍存在著血壓晝夜節(jié)律的異常。第二次監(jiān)測結(jié)果表明，選擇適當?shù)乃幬锓N類或類型、劑量、給藥時間可以非常有效地降低血壓晝夜節(jié)律異常。降壓藥的長效制劑可確保一次給藥維持24 h的治療效果，較短效制劑更有利于維持正常的晝夜節(jié)律。選擇晚間給藥能更有效地降低非杓型血壓的夜間血壓升高現(xiàn)象[3]。高血壓患者多為中老年，且常伴有其它慢性病，盡管本次監(jiān)測患者是經(jīng)過篩選的單純高血壓患者，其結(jié)果依然有臨床借鑒意義。

總之，對高血壓患者，應重視ABPM，ABPM不僅可提供24 h血壓的總體水平，更能反應血壓晝夜節(jié)律變化的規(guī)律及全天降壓效果。根據(jù)ABPM結(jié)果，選擇適當?shù)乃幬锓N類或類型、劑量、給藥時間不僅使血壓水平控制達標，還可以改善血壓晝夜節(jié)律，從而達到更好保護靶器官及降低心腦血管事件發(fā)生率的目的。

[1]黃琪,劉筱,翟茜.高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律改變與靶器官損害關(guān)系的分析[J].華中醫(yī)學雜志,2008,32(6):381-382

[2]Castilla-Guerra L,Fernández-Moreno Mdel C,Espino-Montoro A,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in stroke survivors:do we really control our patients[J]?Eur J Intern Med,2009,20(8):760-763

[3]Takeda A,Toda T,Fujii T,et al.Bedtime administration of long-acting antihypertensive drugs restores normal nocturnal blood pressure fall in nondippers with essential hypertension [J].Clin Exp Nephrol,2009,13(5):467-472