張參軍 舒勁 田旭東 王煜 張竹君 魏淑蘭

（甘肅省中醫(yī)院 蘭州730050）

王自立主任醫(yī)師是全國(guó)名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，其工作室獲全國(guó)先進(jìn)名醫(yī)工作室。現(xiàn)任甘肅省中醫(yī)院首席主任醫(yī)師，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、中華中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)委員、甘肅中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、甘肅省醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、《甘肅中醫(yī)》主編。連任四屆全國(guó)名老中醫(yī)師帶徒指導(dǎo)老師并獲優(yōu)秀指導(dǎo)老師，先后獲全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)模范工作者、首屆全國(guó)中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、甘肅省名中醫(yī)、優(yōu)秀專家。業(yè)醫(yī)50余年來，精研歷代各家名醫(yī)論著，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)于中醫(yī)脾胃病的治療。近年來王老運(yùn)用運(yùn)脾湯治療慢性萎縮性胃炎（CAG）取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)整理報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者180例，均為門診病人，經(jīng)胃鏡和病檢確診，均符合慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。180例中，男117例，女63例；年齡最小28歲，最大82歲；病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)30余年；病理診斷：胃黏膜輕度萎縮86例，中度萎縮62例，重度萎縮32例；伴不典型增生51例，伴腸上皮化生37例。

1.2 治療方法 所有患者均以運(yùn)脾湯治療為主?；舅幬锝M成：黨參 10～30 g，白術(shù) 30 g，茯苓 10 g，佛手15 g，枳殼30 g，石菖蒲15 g，炒麥芽15 g，仙鶴草30 g。加減用藥：若氣虛明顯者加黃芪；中虛有寒者加高良姜、香附；陰血虧虛者加當(dāng)歸、白芍；氣滯明顯者加香附、砂仁；兼有痰濕者加半夏、陳皮；濕盛苔厚膩者去黨參，加蒼術(shù)、厚樸；郁熱者加浙貝、連翹、黃芩；便秘者在重用白術(shù)、枳殼、炒麥芽的基礎(chǔ)上，酌加郁李仁、肉蓯蓉、檳榔、大黃；肝郁犯胃而泛酸者加浙貝、黃連、吳茱萸；痰積者加瓜蔞、浙貝；久病入絡(luò)者酌加莪術(shù)、川芎、郁金等活血通絡(luò)之品。每日1劑，水煎分服，1個(gè)月為1個(gè)療程，共服藥1～3個(gè)療程，后期可用運(yùn)脾顆粒（甘肅省中醫(yī)院自制藥）口服。服藥期間忌煙酒、生冷、辛辣刺激之品，忌暴飲暴食，每日三餐定時(shí)進(jìn)食，每餐吃至八分飽，并保持愉快、舒暢的心情，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部《中藥新藥治療萎縮性胃炎臨床研究指導(dǎo)原則》（第三輯）擬定[1]。治愈：臨床癥狀消失，胃鏡復(fù)查慢性炎癥好轉(zhuǎn)達(dá)輕度，活檢組織病理證實(shí)胃鏡所見，腺體萎縮消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃鏡復(fù)查慢性炎癥好轉(zhuǎn)，活檢組織病理證實(shí)胃鏡所見，腺體萎縮減輕；無效：臨床癥狀無改善，胃鏡復(fù)查慢性炎癥無改變。

2.2 治療結(jié)果 治愈73例，占40.56%；好轉(zhuǎn)93例，占51.67%；無效14例，占7.78%：總有效率92.22%。經(jīng)治180例患者服藥期間未見任何毒副作用，復(fù)查肝功、腎功均無異常。

3 典型病案

李某，女，61歲，2006年3月10日初診。主訴：胃脘部脹滿作痛反復(fù)發(fā)作10余年，加重1周。初診：患者10余年來每因飲食失節(jié)致胃脘部脹滿反復(fù)發(fā)作，甚則作痛，經(jīng)對(duì)癥治療可緩解，常服三九胃泰，療效漸差。1周前因飲食不慎而復(fù)發(fā)，自服上藥效不顯，查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎（中度），病檢示：胃竇黏膜輕度腸上皮化生?，F(xiàn)空腹、餐后均感胃脘部脹滿作痛，食涼后尤甚，納呆不思食，偶呃，大便干、不暢，日一行，小便可。舌體胖，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白膩，脈象沉略滑。診斷：中醫(yī)：胃痞（寒濕滯脾）；西醫(yī)：慢性萎縮性胃炎。辨證：患者飲食失節(jié)，損傷脾胃，久病及陽，寒濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，胃痞乃現(xiàn)。治當(dāng)溫陽散寒，健脾化濕，方用良附丸合平陳湯加減。處方：良姜12 g，香附15 g，半夏10 g，陳皮10 g，蒼術(shù) 15 g，厚樸 12 g，石菖蒲 15 g，炒麥芽 15 g，莪術(shù) 15 g，木瓜 10 g，甘草 6 g，白芍 12 g，枳殼 30 g，肉蓯蓉15 g。水煎分服，每日1劑。

復(fù)診：服藥4劑，患者精神好轉(zhuǎn)，面色稍潤(rùn)，自覺胃脘脹痛減輕，仍食少納呆，食后口中酸澀，大便轉(zhuǎn)軟，日一行。舌體胖，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象沉細(xì)。藥后濕邪漸祛，故脹痛減輕，膩苔退，然脾虛失運(yùn)之象仍著，故見脈轉(zhuǎn)沉細(xì)。證既已變，則法隨證立，以健脾助運(yùn)為主，佐以理氣散寒，方用運(yùn)脾湯合良附丸加減。處方：良姜15 g，香附15 g，黨參15 g，白術(shù) 20 g，茯苓 10 g，莪術(shù) 15 g，石菖蒲 15 g，麥芽15 g，浙貝 10 g，郁金 30 g，仙鶴草 30 g，枳殼 20 g。水煎分服，每日1劑。藥后胃脘脹痛大減，知饑思食，納增，效不更法，繼以上方出入調(diào)服兩月余，患者胃脘脹痛消失，納食正常。3個(gè)月后復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病檢示：胃竇部黏膜輕度淺表性炎癥。隨訪3年，病情未復(fù)發(fā)。

4 討論

慢性萎縮性胃炎是一種常見的慢性胃病，其發(fā)病緩慢，病勢(shì)纏綿，遷延難愈，治療棘手。其病理特點(diǎn)為胃黏膜固有腺體萎縮、變薄，黏膜肌層變厚，胃酸分泌減少，重者伴有腸上皮化生或不典型增生。臨床表現(xiàn)為胃脘部飽滿、脹悶感，甚則作痛，進(jìn)食后明顯，食欲不振，食少納呆，常伴有噯氣、呃逆。病程日久者多見形體消瘦、疲乏無力、面色萎黃無華、頭暈、心煩、少寐多夢(mèng)等。隨著胃鏡的普及，本病的診斷率日益提高。慢性萎縮性胃炎的發(fā)病隨年齡的增長(zhǎng)而增加，且有明顯地區(qū)差異。我國(guó)發(fā)病率為4%～30%，男性為女性的3～4倍。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，萎縮性胃炎40歲以上者占74.2%，而30歲以下者僅占8.7%。世界衛(wèi)生組織將本病列為胃癌前狀態(tài)，尤其是伴有腸上皮化生或不典型增生者，癌變可能性更大[2～3]。對(duì)于CAG的治療方案，西醫(yī)主要從疾病醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，治療方法比較統(tǒng)一，但多年治療結(jié)果表明，西醫(yī)對(duì)各種胃腸疾病大多數(shù)只能一時(shí)有效，卻無法從根本上解決問題，因此治療效果并不理想。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無萎縮性胃炎這一病名，全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)第三次脾胃學(xué)術(shù)會(huì)議上將其歸屬于“胃痞”范疇。中醫(yī)藥對(duì)該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，近年來大量的臨床報(bào)道表明，中醫(yī)藥治療本病不但臨床療效肯定[4]，而且可以抑制、逆轉(zhuǎn)腺體的萎縮，甚至可使不典型增生及腸上皮化生逆轉(zhuǎn)[5]。

王老認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血化生之源。脾主升清，胃主和降，脾胃健運(yùn)，自能消化飲食水谷，輸布津液，排泄糟粕，從而完成其“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的正常生理功能。此外，脾氣還有升發(fā)清陽、統(tǒng)攝血液、溫煦中焦及主四肢等功能，故系全身氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)之樞紐，肝膽之氣亦隨脾胃而升降。脾氣升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。一旦脾胃功能受損，運(yùn)化失健，氣機(jī)不和，升降失常，變生百病；若脾胃一敗，化源斷絕，諸藥莫救。脾胃功能主要通過脾氣來實(shí)現(xiàn)，而脾氣極易為各種因素所耗傷，正如《內(nèi)經(jīng)》所說“飲食自倍，腸胃乃傷”、“勞則氣耗”、“思則氣結(jié)”，表現(xiàn)出脾胃病以氣虛為本，運(yùn)化失健為基本特點(diǎn)，亦即“實(shí)則陽明，虛則太陰”之理；然脾虛不運(yùn)，則胃難和降，升降失常，清濁相干，由虛致實(shí)，產(chǎn)生痰飲、濕阻、食積、氣滯、血瘀等，形成虛實(shí)夾雜之證。正如元代李東垣所說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。臨床常見如運(yùn)化失健，食滯胃脘，發(fā)為胃痞、納呆；脾虛不運(yùn)，胃失和降，濁氣上逆，發(fā)為惡心、嘔吐、呃逆、噯氣、反胃；脾失升清，合污而下，發(fā)為泄瀉；脾運(yùn)失職，精微不輸，遷延成疳；脾胃不和，升降失常，清濁相干，中焦壅滯，氣滯血瘀，痰飲內(nèi)生，發(fā)為胃痛、腹痛、鼓脹、浮腫、飲證、霍亂等病。故脾胃病以本虛為主，常由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜；以升降失常為主要病機(jī)，以脾氣不運(yùn)為主要矛盾。因此，論治脾胃病既離不開一個(gè)“補(bǔ)”字，又不能單純事補(bǔ)而不顧其實(shí)，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如運(yùn)脾”，臨證之時(shí)當(dāng)“健脾宜運(yùn)脾，運(yùn)脾先調(diào)氣”，應(yīng)該從動(dòng)態(tài)的觀念出發(fā)，以健脾助運(yùn)、調(diào)整升降為要。若純用滋補(bǔ)藥品則有滋膩礙脾、壅滯脹滿之嫌，久用易致脾胃之氣停滯不行，變生他證；若由虛致實(shí)，兼見痰飲內(nèi)停、氣滯血瘀者，過用滋補(bǔ)則犯實(shí)實(shí)之戒。而通過健脾促運(yùn)、調(diào)氣和胃之劑，可以使脾氣得以舒展、氣機(jī)得以調(diào)和，運(yùn)化功能復(fù)健，從而避免了滋補(bǔ)所致之壅滯。也就是說，只有脾胃功能處于正常的運(yùn)化狀態(tài)，才能消化水谷、運(yùn)化水濕、生化氣血；反之，若脾胃功能低下，處于停滯狀態(tài)，則氣血化生無源。所以運(yùn)脾的關(guān)鍵不在于直接補(bǔ)益脾胃，而在于通過調(diào)理氣機(jī)以促進(jìn)運(yùn)化，王老結(jié)合多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立運(yùn)脾湯一方補(bǔ)運(yùn)同舉，對(duì)消化系統(tǒng)疾病屬脾虛失運(yùn)者具有良效。

方義分析：運(yùn)脾湯中黨參、白術(shù)、仙鶴草益氣健脾以助運(yùn)，其中黨參健脾益氣，“為強(qiáng)壯健胃藥，用于一切衰弱癥，能輔助胃腸之消化”（《現(xiàn)代實(shí)用中藥》）；白術(shù)“既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津，健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥”（《本草求真》）；仙鶴草又名脫力草，功能補(bǔ)脾益氣，且補(bǔ)而不膩；茯苓健脾滲濕；佛手氣清香而不燥烈，性溫和而不峻，既能舒暢脾胃滯氣，又可疏理肝氣以防木郁克土，且無耗氣傷津之弊；枳殼善理氣寬中，行氣消脹，“健脾開胃，調(diào)五臟，下氣，止呃逆”（《日華子本草》），“消心下痞塞之痰，瀉腹中滯塞之氣，推胃中隔宿之食，削腹內(nèi)連年之積”（《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》），與佛手合用則突出運(yùn)脾調(diào)氣之功，現(xiàn)代藥理研究表明枳殼水煎劑能促進(jìn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物胃腸蠕動(dòng)而有規(guī)律；炒麥芽健脾化濕和中，寬腸下氣通便，“消一切米面諸果食積”（《景岳全書》），兼能疏肝理氣；石菖蒲芳香醒脾，化濕和胃，而《本草從新》謂其“辛苦而溫，芳香而散，開心孔，利九竅，去濕除風(fēng)，逐痰消積，開胃寬中”。諸藥合用，既補(bǔ)氣以助運(yùn)，更調(diào)氣以健運(yùn)，使痰濕無由以生，則脾胃無由阻滯；兼以肝脾共調(diào)，使臟腑調(diào)暢，則脾運(yùn)復(fù)健，升降如常，諸癥自除。方中枳殼為調(diào)氣運(yùn)脾的關(guān)鍵藥物，依脾運(yùn)失健的程度而有小運(yùn)（10～15 g）、中運(yùn)（20～30 g）、大運(yùn)（35～60 g）之別，最大可用至80 g；而白術(shù)亦為不可或缺之藥，依脾虛程度及便秘輕重決定藥量，輕度者常用15～30 g，中度用至30～60 g，重度者可用至60～120 g。兩藥一補(bǔ)一消，相須為用[6]。

王老同時(shí)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，臨證之時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)處處保護(hù)胃氣，主張用藥宜輕靈、攻補(bǔ)應(yīng)適宜，當(dāng)動(dòng)靜結(jié)合，行止并用；用藥之時(shí)力求攻勿傷正，慎用苦寒攻下之劑以防傷脾敗胃，宜小劑投入，中病即止，如大黃僅用1～3 g；補(bǔ)勿斂邪，滋補(bǔ)藥中須酌配健脾助運(yùn)之劑以防礙脾妨胃。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥治療萎縮性胃炎臨床研究指導(dǎo)原則[S].1995.52

[2]張參軍,舒勁,田旭東,等.王自立主任運(yùn)用運(yùn)脾湯治療慢性萎縮性胃炎的體會(huì)[R].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)第二十次全國(guó)脾胃病學(xué)術(shù)交流會(huì),蘭州:甘肅省中醫(yī)院,2008.95-97

[3]趙吉梅,尹燕,王連忠,等.186例慢性萎縮性胃炎10年隨訪分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2009,21(1):11-12

[4]易獻(xiàn)春,劉平.消萎飲治療慢性萎縮性胃炎66例[J].世界中醫(yī)藥,2009,3(4):73

[5]陳貴銀,郭喜軍,安福麗,等.慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)病機(jī)和治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(25):3 913

[6]張參軍,王煜,姚雙吉.運(yùn)脾湯治療胃痞120例報(bào)告[J].甘肅中醫(yī),2004,17(12):13