劉志堅(jiān)，陳幼祥，李國(guó)華，呂農(nóng)華

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌330006）

胃底隆起性病變?cè)谌粘?nèi)鏡檢查中時(shí)?？梢?jiàn)，但普通胃鏡僅能觀察其表面形態(tài)，具體特征難以明確，診斷及鑒別診斷困難。新近開(kāi)展的超聲內(nèi)鏡檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）能了解其起源、侵犯深度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及初步性質(zhì)等，有很好的診斷及鑒別診斷價(jià)值，且可指導(dǎo)病變治療方法的選擇，臨床意義重大。2006年1月至2010年12月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科對(duì)215例胃底隆起性病變患者進(jìn)行了EUS，現(xiàn)將診斷結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的胃底隆起性病變患者215例，均經(jīng)胃鏡檢查確診，其中男77例，女138例，年齡17～85歲，平均52.6歲。臨床表現(xiàn)：上腹疼痛156例，腹脹87例，噯氣58例，反酸24例，無(wú)明顯不適8例。

1.2 主要器械

胃鏡檢查選用日本 Olympus V型、GIF－240型、260型電子胃鏡；EUS采用日本Olympus GFUM200型超聲胃鏡或UM－3R微探頭，頻率一般為7.5、12或20MHz。

1.3 檢查方法

行常規(guī)胃鏡檢查，找到隆起性病變后，對(duì)直徑＜2cm的病變選用高頻微探頭，經(jīng)胃鏡活檢孔道插入，在胃鏡直視下采用脫氣水浸泡直接接觸法進(jìn)行掃描；直徑＞2cm的病變選用低頻超聲胃鏡，采用脫氣水浸泡或（和）水囊直接接觸法進(jìn)行掃描，觀察病灶的大小、回聲、邊緣、起源、鄰近組織情況等。

2 結(jié)果

215例患者中診斷為間質(zhì)瘤101例（47%），主要位于胃底、體。EUS特征：主要為圓形或橢圓形低回聲團(tuán)塊，境界清晰、回聲均勻，其中17例直徑＞2cm；起源于固有肌層88例、黏膜肌層13例。胃外壓迫72例，以脾臟壓迫最多見(jiàn)（59例），主要位于胃底后壁或大彎，EUS見(jiàn)胃壁外脾臟緊貼，肝囊腫5例、胰腺囊腫3例、腎臟及腹腔腫瘤壓迫各1例，另有3例病灶來(lái)源不明。靜脈曲張20例，EUS表現(xiàn)為黏膜下多個(gè)大小不等的相鄰無(wú)回聲區(qū)，部分類似蜂窩樣，形態(tài)易變。息肉9例，EUS顯示為高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，起源于黏膜層，病理檢查證實(shí)均為腺瘤性或炎性息肉。有8例病變起源于黏膜下層，其中考慮脂肪瘤2例、血管瘤2例、囊腫2例、神經(jīng)纖維瘤1例、異位胰腺1例，超聲下表現(xiàn)不一，回聲及形態(tài)復(fù)雜。有5例條狀黏膜皺襞，EUS檢查僅見(jiàn)黏膜層稍增厚、未見(jiàn)異?；芈暋?/p>

3 討論

隨著胃鏡性能的改善和檢查者診斷水平的提高，胃底隆起性病變逐漸多見(jiàn)，但由于其位于黏膜下，且鄰近臟器較多，胃鏡診斷困難，容易誤診［1］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了超聲內(nèi)鏡檢查，其融合了內(nèi)鏡和超聲的功能，能探查、了解消化道黏膜下病變的起源、形態(tài)、境界、性質(zhì)等，對(duì)隆起性病變的診斷及鑒別診斷具有顯著優(yōu)勢(shì)［2－6］。

本研究對(duì)215例胃底隆起性病變患者行EUS檢查，結(jié)果以間質(zhì)瘤最為多見(jiàn)（101例），占47%，提示胃底是間質(zhì)瘤的好發(fā)部位，平常行內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察胃底，一旦發(fā)現(xiàn)，即行EUS檢查，以免誤診或漏診，延誤治療。其次是壁外壓迫，主要是脾臟，一般為扁平狀圓形隆起，多位于底、體交界大彎或后壁，表面呈淡藍(lán)色，內(nèi)鏡檢查時(shí)一般容易診斷；少數(shù)為肝臟或其他病變所致。懷疑胃外壓迫時(shí)，可囑患者變換體位，反復(fù)觀察、比較，若隆起性病變形態(tài)出現(xiàn)明顯變化，則基本可以確定，可不必再行EUS檢查，以減少患者不必要的負(fù)擔(dān)。對(duì)于普通內(nèi)鏡懷疑是靜脈曲張隆起時(shí)，不宜貿(mào)然行活檢，一定要行EUS檢查鑒別診斷，操作時(shí)要盡量小心，可采用微探頭或超聲胃鏡水囊法檢查，以免損傷靜脈，引起致命的大出血。黏膜下層病變的表現(xiàn)多樣，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，除脂肪瘤、囊腫外診斷均困難，往往需要行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后獲取病理才能證實(shí)。選擇合適的超聲內(nèi)鏡，是提高胃底隆起性病變?cè)\斷水平的關(guān)鍵。對(duì)直徑＜2cm的病變可選用高頻的微探頭，以獲取高的分辨率，直徑＞2cm的病變則選用低頻的超聲胃鏡，可觀察病變的全貌及鄰近器官、淋巴結(jié)等的情況［7］。

總之，EUS能了解胃底隆起性病變的起源、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、境界等，基本明確其性質(zhì)，并能鑒別胃壁內(nèi)病變與壁外壓迫，對(duì)其進(jìn)一步治療方案的選擇（內(nèi)鏡下切除、剝離或手術(shù)）也有重要的指導(dǎo)意義，可列為首選診斷方法，很有臨床使用價(jià)值［8－12］。但由于超聲波對(duì)組織穿透力有限，對(duì)某些較大的高密度病灶難以顯示其境界和周邊的情況，亦不能引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢，臨床應(yīng)用受限。對(duì)于少數(shù)診斷不明的壁外壓迫，可聯(lián)合體外B超或CT等其他檢查，以進(jìn)一步明確診斷。

［1］ 劉志堅(jiān)，朱 萱，呂農(nóng)華，等.108例胃底非靜脈曲張病變內(nèi)鏡診斷分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13（3）：311－312.

［2］ Karaca C，Turner B G，Cizqiner S，et al.Accuracy of EUS in the evaluation of small gastric subepithelial lesion［J］.Gastrointest Endoscopy，2010，71（4）：722－727.

［3］ Lok K H，Lai L，Yiu H L，et al.Endosonographic surveillance of small gastrointestinal tumors originating from muscularis propria［J］.J Gastriontestin Liver Dis，2009，18（2）：177－180.

［4］ Szukics B，Waqner A.Diagnosic endoscopy and endoscopic ultrasongraphy of lgastrointestinal stromal tumors［J］.Radiologe，2009，49（12）：1117－1121.

［5］ 周潤(rùn)福，黃留業(yè)，劉運(yùn)祥，等.小探頭超聲診治消化道隆起性病變1237例病例分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（7）：373－375.

［6］ 張衛(wèi)國(guó)，童強(qiáng)，陳滋華，等.超聲內(nèi)鏡診斷表面光滑型隆起性病變的價(jià)［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19（6）：517－519.

［7］ 耿炎，王愛(ài)民，熊英，等.超聲內(nèi)鏡檢查在消化道隆起性病變應(yīng)用中的臨床價(jià)值［J］.臨床消化病雜志，2008，21（1）：52－54.

［8］ Huanq W H，F(xiàn)enq C L，Lai H C，et al.Endoscopic ligation and resecion for the treatment of small EUS－suspected gastric GI stromal tumors［J］.Gastrointest Endoscopy，2010，71（6）：1076－1081.

［9］ Bai J，Wang Y，Guo H，et al.Endoscopic resection of small gastrointestinal stromal tumors［J］.Dig Dis Sci，2010，55（7）：1950－1954.

［10］ 何池義，韓真，李芳芳，等.內(nèi)鏡超聲檢查在上消化道黏膜下腫瘤微創(chuàng)治療中的價(jià)值研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（3）：134－137.

［11］ 薛靜，聶占國(guó)，祁向軍，等.內(nèi)鏡超聲對(duì)胃腸間質(zhì)瘤診斷及治療的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（6）：636－638.

［12］ Li V K，Hung W K，Chung C K，et al.Laparoscopic intragastric approach for stromal tumours located at the posterior gastric wall［J］.Asian J Surg，2008，31（1）：6－10.