張 偉，徐 勇

（普洱市人民醫(yī)院骨外科，云南 普洱 665000）

脊柱結(jié)核發(fā)病率近年來有逐漸上升的趨勢。治療上，國內(nèi)外學(xué)者已達成共識：正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，必要時輔以手術(shù)治療。手術(shù)的目的是清除病灶、緩解疼痛、保存神經(jīng)功能、穩(wěn)定脊柱、防止遲發(fā)性神經(jīng)功能損害及后凸畸形[1]。作為主流的術(shù)式，前后入路治療胸腰椎脊柱結(jié)核各有優(yōu)缺點[2]。筆者2005年1月至2009年6月對普洱市人民醫(yī)院收治的31例脊柱結(jié)核患者采用前后聯(lián)合入路Ⅰ期治療，取得了較好的療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例脊柱結(jié)核患者，男19例，女12例，年齡14～83歲，平均48歲。病變在胸椎（T8-12）5例，胸腰段（T6-L2）18例，腰椎（L2-4）8例。18例患者脊柱伴有不同程度的后凸畸形，Cobb’S角最大為47°，最小11°，平均29.5°。31例患者均有病變部位疼痛不適，7例出現(xiàn)鞍區(qū)麻木，二便費力，16例有一側(cè)肢體疼痛不適、麻木，9例患者雙下肢均有麻木，肌力下降，以一側(cè)為重。ASIA標準分級：B級7例，C級10例，D級14例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

患者均常規(guī)照胸片排除粟粒性肺結(jié)核；常規(guī)至少2周抗結(jié)核藥物化療，采用HRSE聯(lián)合化療；定期查肝腎功能，查ESR每周1次，ESR呈下降趨勢及結(jié)核中毒癥狀改善即可進行手術(shù)治療；同時加強營養(yǎng)，改善低蛋白血癥[3]。

1.2.2 手術(shù)治療

采用全身麻醉插管或硬膜外麻醉。手術(shù)分兩步走。所有患者先行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)：先俯臥位，取后正中切口，依次切開，暴露病椎上下相鄰各一個正常錐體，在其椎弓根分別打入椎弓根螺釘，安裝連接桿，轉(zhuǎn)動套筒螺帽，C型臂X線透視，同時做脊髓喚醒試驗，緩慢撐開復(fù)位，逐步校正后突和側(cè)凸畸形，最后上連接橫桿，依次縫合。然后改變患者體位，胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸人路，胸腰段結(jié)核采用腎切口，從病變嚴重的一側(cè)進入：充分顯露病椎及其上下正常椎體，結(jié)扎節(jié)段血管，充分暴露病灶，吸除膿液，徹底清除結(jié)核肉芽腫組織、干酪樣物質(zhì)。所有取出物送病理檢查，用骨刀切除病變椎體至正常骨質(zhì)，刮除病變椎間盤及上下健椎相對緣的軟骨板，以上下健椎為支點撐開矯正后凸畸形，根據(jù)缺損長度取大塊自體三面皮質(zhì)髂骨塊或裝滿自體骨粒的鈦網(wǎng)植入，然后兩端加壓，并安裝椎體側(cè)前方釘板沖洗手術(shù)野。病灶處放入鏈霉素粉劑142g，異煙肼0.2g。常規(guī)放置引流，關(guān)閉切口[4-5]。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗結(jié)核治療；加強營養(yǎng)支持。靜脈用異胭肼1周，然后規(guī)范的抗結(jié)核治療至少4～9個月，術(shù)后平均4d拔管，胸部切口7～8d拆線，腰背切口10～14d拆線。術(shù)后臥床2周，支具保護持續(xù)3個月，定期復(fù)查X線片及肝腎功能，警惕藥物的毒副作用。

2 結(jié)果

31例患者術(shù)后手術(shù)切口均一期愈合，未發(fā)生感染現(xiàn)象。所有患者均獲得隨訪16個月，脊柱結(jié)核治愈無復(fù)發(fā)，胸腰背部癥狀消失，前路椎體間植骨界面骨性融合時間平均4個月，后凸矯正平均為17.6°。神經(jīng)癥狀改善明顯，術(shù)后Franke1分級：C級4例，D級8例，E級19例。

3 討論

病灶清除加椎間植骨融合治療脊柱結(jié)核已得到廣泛認同，傳統(tǒng)的應(yīng)用前入路或者是后入路治療胸腰段脊柱結(jié)核也屢有報道，但是，單純的上述入路仍各有一定的優(yōu)缺點。后路經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)能提供堅強的內(nèi)固定來維持脊柱的穩(wěn)定性，并能安全的矯正畸形及達到有效的融合，不但能有效防止后凸畸形的發(fā)展，而且能緩解由于脊椎不穩(wěn)帶來的疼痛，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定加后外側(cè)融合對胸椎及胸腰椎結(jié)核特別有效[6]。但是后路術(shù)式的最大缺點是它不能達到病灶的完全清除及滿意的椎間融合，而這是前路手術(shù)的優(yōu)點[7]。但是，單純的前路病灶清除加椎間植骨，植骨塊對脊柱的支撐力量又往往不夠，易發(fā)生塌陷、松動、骨塊脫出、脊柱失穩(wěn)的可能[8]，并不能矯正或阻止后凸畸形的發(fā)展，而且前路手術(shù)在行固定時須剝離病椎上下各一椎體，損傷較大，過多的軟組織剝離，破壞病灶周圍組織原有的“屏障”，有可能造成結(jié)核擴散[9]。上述弊端正好可由后路術(shù)式來彌補，故我們的研究嘗試將兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用。

在本次研究中，患者術(shù)后脊柱結(jié)核均治愈無復(fù)發(fā)，胸腰背部癥狀亦完全消失，椎體間植骨界面骨性融合時間平均縮短至4個月。較傳統(tǒng)文獻報道的單純的前入路或者是后入路的術(shù)式在治愈率，后凸畸形的改善以及術(shù)后神經(jīng)功能評分方面均取得了較好的比較結(jié)果[10-11]。

當然，脊柱結(jié)核的治療術(shù)前術(shù)后抗癆藥物的治療也是關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)接受2～3周有效的抗癆治療，待ESR＜60mm·h-1，HB＞100g·L-1，脊柱外結(jié)核控制后才手術(shù)。術(shù)中病灶局部置入抗癆藥物。術(shù)后正規(guī)聯(lián)合抗癆治療9～12個月，定期復(fù)查肝、腎功能、血沉等。

綜上所述，筆者認為，前后聯(lián)合入路Ⅰ期治療胸腰椎節(jié)段脊柱結(jié)核，能夠達到更好的治療效果，有進一步的應(yīng)用發(fā)展價值。

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