閻 俊

（南昌大學第一附屬醫(yī)院整形美容科，南昌 330006）

小耳畸形耳再造術是整形外科領域一項手術要求嚴格、精細、手術難度較大的一項技術[1]，圍手術期護理及再造耳的保護也至關重要。目前雖然已有多種手術方法，仍然不能獲得令醫(yī)患雙方都非常滿意的效果，因而分析不同方法的利弊，對合理選擇術式，提高療效有所裨益。2009年1月至2011年1月南昌大學第一附屬醫(yī)院應用Medpor支架顳淺筋膜瓣覆蓋一期法全耳再造和耳部皮瓣擴張法二期全耳再造2種方法完成全耳再造8例，取得良好效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組8例均為先天性小耳，其中右側6例，左側2例，男6例，女2例，年齡9～24歲，平均13歲。手術方法：顳淺筋膜瓣覆蓋一期法全耳再造6例，耳部皮瓣擴張法全耳再造2例。

8例患者術后康復過程均較為順利，按期出院。經6個月～2年隨訪，大部分外觀較逼真，勻稱。顳淺筋膜瓣覆蓋一期法全耳再造組Medpor耳支架植入的有2例結構較為臃腫，3～5個月后外形滿意，耳后皮瓣擴張法全耳再造組1例耳部創(chuàng)面經1個月?lián)Q藥愈合。2組植皮區(qū)色澤偏黃，與皮瓣覆蓋區(qū)有一定差異。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

患者在住院各時段表現(xiàn)出不同心理。1）術前：先天缺陷帶來的自卑，對手術期望值高。對此，護理人員在術前對患者進行心理疏導，實事求是介紹手術方式及優(yōu)缺點，手術取得的效果、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及術后注意事項，介紹Medpor支架植入利弊。說明再造耳不可能在形態(tài)上與健側完全一樣，但可通過術前精細的手術設計及術中細致的操作力求完美，以適當降低患者的期望。同時向患者展示關于此項手術的幻燈或照片，展示成功病例的術前術后對比照片，使患者對手術有客觀的認識，降低對手術的恐懼心理和過高的期望值，為手術成功創(chuàng)造良好條件。2）術后：擔心手術效果，想盡早看到再造耳形態(tài)。對此告知術后將有一嶄新的耳朵呈現(xiàn)，鼓勵患者表達自己的意愿。3）出院：對再造耳臃腫形態(tài)產生的憂慮、沮喪、失望心理，術耳近期外形較臃腫，出院后自我形象偏差，如何保持良好的心態(tài)。因此告知隨著筋膜瓣的腫脹消退及皮瓣及皮片的攣縮，耳外形會逐漸恢復正常。在此期間可佩戴假發(fā)遮掩臃腫再造耳，度過腫脹期。

2.1.2 術區(qū)皮膚準備

術前1d剃光頭，腹部備皮。同時注意觀察局部皮膚有無毛囊炎、皮疹、皮膚破損等，以排除易致感染的因素。女性剃光頭之前準備包頭巾。

2.1.3 體位訓練

術前指導患者進行健側睡姿的適應性訓練，防止重建耳受壓，引起皮瓣血運障礙以及支架外露。

2.1.4 留置尿管

術中時間一般長達6～8h，患者在長時間全麻下易膀胱潴留，故術前1d留置導尿。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

1）病情觀察：因手術精細，術中時間較長，回病房后嚴密觀察生命體證的變化，30min監(jiān)測生命體征1次，全身麻醉清醒后1h監(jiān)測1次，連續(xù)6次。每30min觀察皮瓣血運1次。2）術后臥位：手術后患者取頭高位，單側手術術后取健側臥位，雙側手術術后取仰臥位，可以促進靜脈回流，減輕疼痛和局部腫脹。一般術后24h后鼓勵其下床活動。3）飲食及面部制動：術后為減少面部肌肉過度運動而牽拉手術部位及張口受限，術后3d指導患者進高蛋白全流或半流飲食，盡量減少大聲說話，盡可能地限制面頸部的運動，避免咀嚼防止皮瓣變形、引流裝置移位，影響手術效果。

2.2.2 負壓引流的觀察與護理

1）耳腔引流：術后負壓引流尤為重要，有效的負壓不僅可以預防血腫而且可使皮片貼近軟骨支架，再造耳的解剖輪廓顯現(xiàn)更清楚[2]，保持負壓引流管通暢，隨時觀察皮瓣與筋膜瓣下的負壓是否恒定、持續(xù)，引流是否通暢，避免有積血。嚴密觀察引流液的量、色及性質。妥善固定，防止扭曲，每天更換引流裝置，注意無菌操作，避免逆行感染。一般術后1～2d引流物呈鮮紅色，量約5～10mL，3d后色澤逐漸變淺，量漸減少，5～6d拔除引流管。2）顳頂引流：筋膜瓣覆蓋一期法全耳再造在顳頂部留置一根引流管（輸液器塑料管置于頭皮頂顳部），保持負壓引流3d，妥善固定，防止扭曲，每天更換引流裝置，3 d后拔除引流管。3）Medpor支架耳再造術后護理：Medpor支架的不足之處在于其彈性較差，柔軟度欠佳，有耳支架外露的可能。患者將終生攜帶該支架，并依賴于支架覆蓋物的良好血供，只有建立牢固的自我保護意識[3]，才能使患者獲得滿意的生活質量。拆線后指導患者行耳顳部局部按摩，反復強化重建耳的自我保護方法，使其明白重建耳受到碰撞、損傷的后果。

2.2.3 耳部皮瓣擴張法全耳再造術的術后護理

1）觀察與護理：患者術后1～2d主要觀察皮瓣血運。從包扎預留的觀察窗口觀察，如患者局部皮瓣蒼白或指壓后顏色恢復慢，則提示血運不良，加強皮瓣保溫，可用60W烤燈持續(xù)照射，給予抗凝解痙攣藥物治療，并適當減輕塑形包扎的壓力。術后1～5d主要觀察皮瓣下有無積血、積液。如果皮瓣水腫加重，皮紋消失、顏色暗紫，觸診可及浮動感，可能有皮下積液。立即通知醫(yī)生，及時在積液區(qū)拆除幾針縫線，放置橡皮片引流，擠壓皮瓣下積液，并給予適當壓力包扎，防止皮瓣感染。術后3～5d應特別注意患者有無皮瓣感染。觀察患者局部有無腫痛不適及術后體溫和血象變化。如有感染立即引流，查血象，并用含抗生素的生理鹽水沖洗，防止炎癥累及軟骨及軟骨支架造成軟骨吸收。2）塑形包扎：耳再造術后塑形包扎的作用在于防止皮瓣下積液、防止擴張皮瓣收縮、保持術后良好耳部外形。塑形包扎使皮片與筋膜瓣緊密貼合，以預防皮片下血腫發(fā)生，有利于皮片成活，但打包壓力必須適度，如壓力過大使覆蓋在較硬支架上的筋膜瓣出現(xiàn)壓迫性缺血，從而影響其上皮片的成活，最終導致皮片壞死、支架外露。耳成形術后患者即可塑形包扎，包扎時注意留下觀察窗口以便術后觀察皮瓣。到外形基本穩(wěn)定為止，約3個月。在此期間患者耳顱溝處用紗布均勻加壓塑形，支撐軟骨支架，并用適當壓力形成耳甲腔，塑形包扎的壓力類似鼻尖硬度為宜。3）再造耳的局部保護：注意再造耳不受擠壓、碰撞等外力損傷，寒冷季節(jié)還應注意保暖防止再造耳凍傷。

3 討論

近幾年來全耳再造手術的方法在不斷進行改變，Medpor是一種多孔的高密度聚四氟乙烯支架，穩(wěn)定性強、組織可長入其中并形成穩(wěn)定的復合物，有外觀好，不吸收的優(yōu)點，但其硬度大，無抗感染能力，容易外露，外露后處理較棘手。耳部擴張皮瓣二期全耳再造術術程時間長，費用高，尤其對兒童還要承受注水擴張的痛苦，但優(yōu)點為再造耳外覆蓋皮膚組織結構完整，且經過擴張的皮膚變薄，血運增強，皮瓣成活較好。抗壓力抗外擊能力強，外形塑造較滿意，顳淺筋膜瓣一期耳再造耗時短，耳外形恢復理想外形時間較長，2種術式再造耳術后3個月內一般會有組織腫脹的階段，腫脹逐漸消退，消除患者因再造耳廓臃腫產生的憂慮、沮喪、失望心理。告知隨著筋膜瓣的腫脹消退及皮瓣及皮片的攣縮，耳外形會逐漸恢復正常，指導患者注意保護再造耳，在觸摸、清洗時動作要輕柔，避免使其受到碰撞、擠壓、冷和熱的刺激，耳廓長出的細小頭發(fā)要小心拔除防止感染。確定隨訪時間，再造耳如有異常如耳支架外露、縫線外露等及時來醫(yī)院診治?？傊?，耳再造術是整形外科領域中最具挑戰(zhàn)性手術，要造出一個三維結構清晰，外形良好，效果穩(wěn)定，形態(tài)逼真的耳郭，不僅要求醫(yī)生有高超技術，還要醫(yī)護人員、患者及患者家屬的高度配合，不論是術前術后的心理、生理護理，還是術后的健康教育及隨訪對于手術的成功都起著相當?shù)淖饔谩?/p>

[1] 孫琪，郝平，張輝，等.自體肋軟骨在耳再造術中的應用體會[J].山西醫(yī)科大學學報，2010，41（1）：85-86.

[2] 吳近芳，陳文馨，李士濤，等.全耳再造一期術后負壓引流與再造耳形態(tài)的探討50例[J].組織工程與重建外科雜志，2009，5（4）：212-214.

[3] 傅躍先，向代理，邱琳，等.兒童全耳再造術皮瓣壞死的治療及預防[J].重慶醫(yī)科大學學報，2004，29（6）：846-848.