張玉茹，于洪順，王 敏，田 穎，王艷芳，田 磊

(北京市肛腸醫(yī)院，北京 100032)

高位復雜肛瘺解剖結構和創(chuàng)面環(huán)境存在特殊性，治療棘手[1～3]。近年來隨著臨床對高位復雜肛瘺病理生理過程認識的深入，治療水平有了很大提高。2009年 1月 ～2010年 6月，我們將生物蛋白膠填充療法用于高位復雜肛瘺的治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 高位復雜肛瘺患者 40例，其中男35例 ，年齡 20～65歲，病程 3個月至 10年;女 5例，年齡 25～45歲，病程 1～5年。納入標準:①肛瘺瘺管達坐骨直腸間隙及直腸后間隙;②經(jīng)一期手術及創(chuàng)面處理后，原來復雜彎曲的瘺管成為近似于直行的簡單竇腔，但竇腔較深難愈;其內清潔，適宜填充;③營養(yǎng)狀況良好;④同意行生物蛋白膠填充治療;排除標準:①糖尿病、艾滋病、血液病、結核病等抵抗力低下及特殊感染者;②克隆氏病引起肛瘺、外傷性肛瘺等特殊肛瘺;③全身營養(yǎng)狀況差;④曾有肛瘺手術史的復發(fā)性肛瘺;⑤過敏體質、瘢痕體質及特殊體質患者。

1.2 治療及觀察方法 ①肛瘺切開掛線:找到并確定所有瘺管及分支，徹底清除壞死組織。內口處切開皮膚、皮下及部分肌肉，內口至外部瘺管掛線 1根。術后應用抗生素 3 d，每日換藥。術后 2周對深部瘺管腔隙用 3%雙氧水沖洗，之后用生理鹽水沖洗至水清為止，再用無菌紗布吸盡創(chuàng)面積血、積液，使創(chuàng)面相對潔凈。肛瘺深部瘺管腔隙的瘺管口用可吸收線做荷包縫合。②生物蛋白膠填充:從深部瘺管盲端的最底部開始均勻灌注生物蛋白膠，盡量避免灌注空隙。收緊荷包線封閉瘺管。有活動性出血時常規(guī)止血并噴(涂)纖維蛋白手術創(chuàng)面止血;油紗條填塞缺損組織。術后避免局部水沖及壓力過大，輕輕水洗傷口，每日換藥 1次，直至傷口愈合。術后隨訪 6個月，采用第三方盲法評價療效。臨床癥狀消失、肛瘺外口完全閉合、肛周及肛門內無分泌物持續(xù)流出、同一部位無肛周膿腫發(fā)作;肛周同一手術部位未再觸及腫塊、索條，無壓痛，壓迫無分泌物為治愈。

2 結果

除 4例發(fā)生膠體外溢、1例發(fā)生感染外，其余 35例愈合良好，未出現(xiàn)復發(fā)、明顯肛門畸形及其他不良反應，治愈率 87.5%。

3 討論

肛瘺切開術是治療肛瘺的主要方法，但高位復雜肛瘺深部瘺管生長過程中不易愈合，需多次手術擴創(chuàng)方能引流徹底，即使如此仍有部分不能愈合，需在瘺管最深部切開至肛門或掛線，導致手術次數(shù)增加、愈合時間延長、患者痛苦增加，術后肛門畸形嚴重。生物蛋白膠是由纖維蛋白原、第ⅩⅢ因子、纖維連接蛋白、凝血酶、鈣離子等所組成，是模擬人體自身凝血反應最后階段研制的新一代外科生物材料，各組分混合后，凝血酶將纖維蛋白原水解成纖維蛋白單體，并在活化ⅩⅢ因子、Ca2+纖維連結蛋白的作用下形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白網(wǎng));纖維蛋白網(wǎng)具有封閉組織創(chuàng)面、止血的作用，還可充填組織裂隙和作為細胞增生的網(wǎng)架基質，促進創(chuàng)傷愈合。本研究結果顯示，肛瘺切開術聯(lián)合生物蛋白膠填充治療高位復雜肛瘺治愈率高，手術次數(shù)少、愈合時間短、患者痛苦小、肛門損毀程度輕等優(yōu)點。我們體會應用過程中應注意以下幾點:①填充前須充分清洗瘺管，避免術后感染。②生物蛋白膠填充須達到瘺管的最頂端，推注生物蛋白膠時應緩慢、速度均勻，防止忽快忽慢;可邊注入邊退出導管，不要有氣泡殘留。生物蛋白膠要注入到比荷包縫合線高的位置，待膠體凝固成膠凍狀時收緊荷包。③荷包縫合于肛瘺深部腔隙的瘺道口，于生物蛋白膠填充瘺道前縫合。瘺道組織較脆，縫合時注意進針位置應略深，過淺會在打荷包時將組織勒斷;過深則不能恰到好處地封閉竇腔，從而影響膠體的附著。如果竇腔口部較寬大，勉強縫合會使張力過大，可不予縫合，待確認膠體已牢靠再覆蓋敷料，適當加壓包扎。④術后控制飲食，1周左右排便;排便后再打開傷口換藥。⑤生物蛋白膠的主要成分為蛋白質，與乙醇、碘和重金屬接觸會引起蛋白質變性，因此應避免與上述物質接觸，術后僅用生理鹽水紗布外敷創(chuàng)面即可。⑥生物蛋白膠一旦發(fā)生脫落，可按照傳統(tǒng)的肛瘺切開掛線術的方法治療，可以再次在肛瘺盲端擴創(chuàng)換藥，直至愈合;也可再次填充生物蛋白膠治療[4]。分析資料及我們的體會，治療失敗的可能原因為:①病例選擇不合適;②深部瘺管未能全部找到;③瘺管清潔不徹底;④填充膠體不夠均勻;⑤術后換藥不規(guī)范和飲食控制不良等。

本研究結果證實，生物蛋白膠填充用于高位復雜肛瘺的治療效果確切;為高位復雜肛瘺的治療提供了一種新的手段。

[1]Ortiz H，Marzo J.Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas[J].Br J Surg，2000，87(12):1680-1683.

[2]Vander Hagen SJ，Baeten CG，Soeters PB，et al.Long-term outcome following mucosal advancement flap for high perianal fistulas and fistulotomy for low perianal fistulas:Recurrent perianal fistulas:failure of treatment or recurrent patient disease?[J]Int J Colorectal Dis，2006，21(8):784-790.

[3]Buchanan GN，Owen HA，Torkington J，et al.Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula[J].Br J Surg，2004，91(4):476-480.

[4]Cirocchi R，F(xiàn)arinella E，La Mura F，et al.Fibrin glue in the treatment of anal fistula:a systematic review[J].Ann Surg Innov Res，2009，(3):12.