王 濤，徐 平，陸 巖，劉名荃

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003)

患者男，72歲。因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛，于2011年8月5日在非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)。手術(shù)過程順利。在魚精蛋白中和肝素的過程中，患者突然出現(xiàn)血壓下降，降至60/40 mmHg，血氧飽和度降至90%，氣道壓力25cmH2O。急行血氣分析示動脈血氧分壓68 mmHg。應(yīng)用多巴胺及去甲腎上腺素等血管活性藥物效果不佳，血壓繼續(xù)下降至40 mmHg。立即經(jīng)左側(cè)股動脈穿刺置入主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管，IABP(主動脈內(nèi)球囊反搏)1∶1輔助。術(shù)中測左房壓4～5cmH2O，肺動脈壓力略高。排除心源性因素，考慮魚精蛋白過敏反應(yīng)。立即給予腎上腺素、甲強龍、地塞米松及抗組胺類等藥物治療，血壓緩慢上升。20 min后檢查氣管插管，發(fā)現(xiàn)大量漿液性液流出，考慮過敏反應(yīng)引起的急性肺水腫，立即應(yīng)用呼吸末正壓通氣(PEEP)進行輔助呼吸，加快輸注紅細胞血漿，氧飽和度逐漸上升至95%，血壓上升至75/45 mmHg。胸部X線片示雙肺散在高密度影。術(shù)后給予持續(xù)鎮(zhèn)靜，高氧濃度、高PEEP呼吸機輔助，大劑量血管活性藥物持續(xù)泵入，氧飽和度逐漸上升，胸部X線片征象逐漸改善。術(shù)后4 d順利拔除氣管插管，術(shù)后2周順利出院。

討論:魚精蛋白是從雄蛙魚生殖腺中提取出來的一種富含精氨酸的強堿性多肽，可與肝素分子中的聚戊糖序列牢固結(jié)合，從而解離肝素—抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物，使肝素失去抗凝活性。心臟手術(shù)過程中，用魚精蛋白中和肝素時引起的過敏反應(yīng)比較常見，但多為一過性的血壓下降、氣道壓升高，通常減慢魚精蛋白注射速度、加快液體輸入等即可緩解。比較嚴重的過敏反應(yīng)有兩類:一是肺血管收縮引起肺動脈高壓、右心室擴張、心率減慢，此類反應(yīng)的預(yù)防可通過主動脈根部給藥，也可將葡萄糖酸鈣和魚精蛋白混合給藥;二是非心源性肺水腫，表現(xiàn)為血壓下降，支氣管痙攣、黏膜水腫、分泌物增多，皮膚潮紅，蕁麻疹等，肺動脈壓力輕度升高，治療以腎上腺素、激素、抗組胺藥物為主。本例為第二種情況。這兩類過敏反應(yīng)通常較嚴重，甚至危及生命，如有體外循環(huán)支持，可再次轉(zhuǎn)機輔助。如為非體外循環(huán)下手術(shù)，也須立即備好體外循環(huán)，藥物效果不佳則立即轉(zhuǎn)機。