三維螺旋CT血管造影在顱內(nèi)巨大腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用

宋世賓，楊 華，陳益民，韓 鋒，徐卡婭 ，汪春紅

(貴陽醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴陽550004)

腫瘤直徑＞7 cm的腦膜瘤稱巨大腦膜瘤［1］，手術(shù)治療是其首選方法。怎樣以更好的手術(shù)方式切除腫瘤、減少術(shù)中出血及并發(fā)癥是神經(jīng)外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。2009年1月～2010年10月，我們對27例顱內(nèi)巨大腦膜瘤患者于術(shù)前行三維螺旋CT血管造影(3D-CTA)，觀察腫瘤及其相鄰血管、血竇、骨性解剖標(biāo)志，據(jù)此制定手術(shù)入路、確定腫瘤切除范圍及需要保護(hù)的毗鄰血管神經(jīng)，探討3D-CTA對顱內(nèi)巨大腦膜瘤手術(shù)的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 巨大腦膜瘤患者27例，男8例，女21例;年齡36～72歲;病程3個月～4 a。術(shù)前臨床表現(xiàn)為視力減退、顳側(cè)視野缺損6例，停經(jīng)2例，偏癱11例，混合性失語8例，頭昏、頭痛7例，癲癇小發(fā)作3例。腦膜瘤位于橋小腦角區(qū)1例、鞍結(jié)節(jié)4例、大腦半球功能區(qū)9例、蝶骨嵴5例、矢狀竇旁8例。術(shù)前均行頭顱3D-CTA及MRI檢查。

1．2 3D-CTA方法 采用320排螺旋CT掃描儀行頭顱3D-CTA，三維圖像重建使用Somaris/5 Syngo CT 2009G工作站。掃描參數(shù):以O(shè)M線為基線，球管電壓120～140 kV，電流200～280 mA，矩陣512×512，準(zhǔn)直16 mm ×0．75 mm，球管選轉(zhuǎn) 1周耗時0．8 s，床移速度 13．75 mm/s，實際掃描時間8 ～9 s。對比劑用碘普羅胺80 ml，經(jīng)肘靜脈單向團(tuán)注，流速為3．5 ml/s。掃描延遲時間主要采用Smartprep軟件自動確定，部分由影像檢查人員根據(jù)操作經(jīng)驗確定，常規(guī)選擇16～18 s。掃描所得原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，重建層厚為0．75 mm、間隔0．55 mm。后處理主要采用最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)和表面遮蔽法(SSD)。通過旋轉(zhuǎn)、切割從任意角度顯示腫瘤病灶及其周圍結(jié)構(gòu)，包括供血血管、相鄰骨性標(biāo)志、回流靜脈、靜脈竇等。同時結(jié)合多個軸面重建法，對腫瘤行軸面分割，測算每一部分的面積，再用面積與厚度的乘積得到腫瘤的近似體積。根據(jù)腫瘤的生長特點(diǎn)、范圍、腦組織結(jié)構(gòu)功能區(qū)和術(shù)者的要求，模擬最佳手術(shù)入路并實施腫瘤切除。

2 結(jié)果

27例患者3D-CTA能清晰顯示了腦膜瘤的位置、大小及腫瘤區(qū)域相鄰的血管性結(jié)構(gòu)(包括供血動脈、非供血伴行動脈、靜脈竇、引流靜脈)、骨性解剖標(biāo)志之間的三維立體結(jié)構(gòu)，能從360°觀察腫瘤的生長侵襲方向和腫瘤累及范圍，血供豐富的腫瘤染色明顯。5例蝶骨嵴腦膜瘤、4例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤清楚顯示了腫瘤及前床突、蝶骨嵴的三維立體影像，亦顯示了腫瘤同相鄰甚至包繞的頸內(nèi)動脈虹膝部、大腦中動脈、大腦前動脈的關(guān)系，提供了腫瘤供血動脈的數(shù)目、大小、來源，與術(shù)中所見基本一致。8例矢狀竇旁腦膜瘤均清晰顯示了腫瘤與矢狀竇的關(guān)系，并了解了矢狀竇的開放及閉塞程度。9例大腦半球功能區(qū)腦膜瘤及1例橋小腦角區(qū)腦膜瘤顯示了腫瘤的供血動脈及回流靜脈。

依照3D-CTA模擬手術(shù)入路常規(guī)開顱顯露腫瘤，根據(jù)腫瘤大小選擇相應(yīng)的氬氦刀冷凍刀頭分塊冷凍、切除腫瘤組織，再根據(jù)腫瘤生長范圍及殘余腫瘤體積調(diào)整冷凍刀頭方向?qū)嵤┒帱c(diǎn)重復(fù)冷凍［2］，包繞血管壁的腫瘤組織顯微鏡下分塊切除。腫瘤全切除24例、次全切除2例、部分切除1例，術(shù)中出血平均175 ml，3例術(shù)后輕偏癱，1例瘤腔內(nèi)出血，23例恢復(fù)良好。

3 討論

腦膜瘤大多屬于高血運(yùn)腫瘤，尤其是巨大的、位于顱底部及矢狀竇旁的腫瘤血供更加豐富，部分腫瘤侵蝕包裹神經(jīng)血管，手術(shù)風(fēng)險較大。3D-CTA通過外周靜脈注入碘造影劑，當(dāng)造影劑充盈腦供血動脈時進(jìn)行薄層高分辨CT掃描，可見腦動脈明顯強(qiáng)化，將原始數(shù)據(jù)通過計算機(jī)工作站進(jìn)行后處理，能顯示血管的三維立體結(jié)構(gòu)、腫瘤病灶及周邊顱骨結(jié)構(gòu)［3，4］。本組27例3D-CTA清晰顯示了腦膜瘤的位置、大小及腫瘤區(qū)域相鄰的血管性結(jié)構(gòu)(包括供血動脈、非供血伴行動脈、靜脈竇、引流靜脈)、骨性解剖標(biāo)志之間的三維立體結(jié)構(gòu)，并能觀察腫瘤的生長侵襲方向和累及范圍，血供豐富的腫瘤染色明顯。蝶骨嵴腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤清楚顯示了腫瘤及前床突、蝶骨嵴的三維立體影像，亦顯示了腫瘤同相鄰甚至包繞的頸內(nèi)動脈虹膝部、大腦中動脈、大腦前動脈的關(guān)系，提供了腫瘤供血動脈的數(shù)目、大小、來源，與術(shù)中所見基本一致。矢狀竇旁腦膜瘤均清晰顯示了腫瘤與矢狀竇的關(guān)系，并了解了矢狀竇的開放及閉塞程度。大腦半球功能區(qū)腦膜瘤及橋小腦角區(qū)腦膜瘤顯示了腫瘤的供血動脈及回流靜脈。3D-CTA基本消除了部分容積效應(yīng)偽影和邊緣鋸齒樣偽影，能很好地顯示顱內(nèi)動脈的第3級分支血管，對于性能優(yōu)越的多排螺旋CT如64排、320排，甚至可展現(xiàn)第3級以上的分支血管，圖像更加柔和、細(xì)膩［5］。這可為手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方式選擇、術(shù)中注意保護(hù)區(qū)域提供詳實的信息。本組3D-CTA顯示的腫瘤與周圍血管、骨性解剖標(biāo)志之間的相對位置同術(shù)中所見相近。依照3D-CTA模擬手術(shù)入路常規(guī)開顱顯露腫瘤，根據(jù)腫瘤大小選擇相應(yīng)的氬氦刀冷凍刀頭分塊冷凍、切除腫瘤組織，再根據(jù)腫瘤生長范圍及殘余腫瘤體積調(diào)整冷凍刀頭方向?qū)嵤┒帱c(diǎn)重復(fù)冷凍［2］，包繞血管壁的腫瘤組織顯微鏡下分塊切除。本組腫瘤全切除24例、次全切除2例、部分切除1例，術(shù)中出血平均約175 ml，3例術(shù)后輕偏癱，1例瘤腔內(nèi)出血，23例恢復(fù)良好。

綜上所述，在顱內(nèi)巨大腦膜瘤切除術(shù)前實施3D-CTA，可清晰顯示腫瘤位置、大小、生長侵襲方向及其與相鄰血管、骨性解剖標(biāo)志的空間關(guān)系，有利于手術(shù)方案的制定，提高腫瘤的切除率，減少術(shù)中出血及醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

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