吳大興，吳麗峰

（淳安縣第一人民醫(yī)院 皮膚科，浙江 杭州 311700）

甲氨蝶呤在皮膚科及風(fēng)濕科應(yīng)用廣泛，可單獨或與其他藥物聯(lián)合用于治療銀屑病、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。盡管MTX具有起效快，療效好，相對安全等優(yōu)點，其療效和不良反應(yīng)在不同的患者中變異性卻很大，僅約50%的患者臨床反應(yīng)良好，1/3的患者由于不良反應(yīng)不得不在1年內(nèi)中斷MTX治療[1]，因而其不良反應(yīng)不容忽視。目前尚無法準確預(yù)測患者對MTX的治療反應(yīng)[2]，而準確的預(yù)測指標對指導(dǎo)臨床用藥意義重大。MTX作為一種葉酸拮抗劑，對葉酸代謝途徑中的多個酶具有抑制作用。亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）是葉酸代謝的限速酶，催化5，10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為5-甲基四氫葉酸，從而在葉酸代謝、DNA甲基化及修復(fù)中起重要作用。MTHFR基因定位于1p36.3，其基因位點C677T和A1298C是常見的兩種功能多態(tài)性。C677T突變導(dǎo)致一個丙氨酸被一個纈氨酸取代，使該酶活性降低，導(dǎo)致血漿中同型半胱氨酸水平升高[3]。而A1298C突變則導(dǎo)致一個谷氨酰胺被丙氨酸取代，也使該酶活性降低。由于銀屑病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎癥性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高，系統(tǒng)損害較小，是研究MTX不良反應(yīng)較理想的對象。近年來國內(nèi)外多個研究[4-20]以炎癥性關(guān)節(jié)炎為研究對象，對MTHFR基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)的相關(guān)性進行了探討，但研究結(jié)論不盡相同。本研究采用Meta分析的方法，對以往的研究資料進行綜合分析，以期得到更客觀可信的結(jié)論，為該領(lǐng)域的臨床和科研工作提供有益的參考。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 應(yīng)用計算機檢索Pubmed和CBMdisc數(shù)據(jù)庫，結(jié)合中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、EBSCO、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，并采用手工檢索的策略收集國內(nèi)外自1974年6月至2011年1月期間發(fā)表的有關(guān)MTHFR多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性的病例對照研究。以“（methotrexate OR MTX）AND（Methylenetetrahydrofolate Reductase OR mthfr）”為英文檢索詞，以（甲氨蝶呤 or MTX）and（亞甲基四氫葉酸還原酶 or MTHFR）為中文檢索詞。

1.2 文獻納入/排除標準 ①研究對象為炎癥性關(guān)節(jié)炎患者，包括銀屑病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等，排除白血病等惡性腫瘤患者；②能直接或通過換算獲取MTHFR野生基因型和突變基因型中MTX不良反應(yīng)發(fā)生率；③對上述數(shù)據(jù)不完整的研究，向作者發(fā)函索取詳細信息，若仍不能獲得，則剔除該研究。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 通過閱讀文獻標題和摘要進行初步篩選，排除不符合要求的文獻，然后通過閱讀全文對初篩后的文獻進行二次篩查，最終根據(jù)納入標準納入文獻。對入選文獻進行數(shù)據(jù)提取，包括文獻作者，發(fā)表年份，研究對象的國別、種族、性別構(gòu)成、年齡、原發(fā)疾病及其病程、MTX療程與劑量、葉酸補充情況，MTHFR C677T與A1298C不同基因型人群MTX不良反應(yīng)的發(fā)生率等。以上過程均由兩名研究者分別獨立進行，意見不同者通過討論決定。

1.4 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用RevMan 4.2與Stata 11.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析，首先對納入的各個研究進行異質(zhì)性檢驗，若研究間無異質(zhì)性（P＞0.05），則選用固定效應(yīng)模型（Mantel-Haenszel）合并統(tǒng)計量RR并計算95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）；若研究間具有異質(zhì)性（P＜0.05），則選用隨機效應(yīng)模型（DerSimonian and Laird），最后繪制Meta分析森林圖。由于采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚需主管判斷圖形的對稱性，客觀性不夠高，為避免此局限性，我們采用Stata11.0軟件進行Egger’s線性回歸檢驗來對發(fā)表偏倚進行定量測量。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入情況 經(jīng)檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫獲得159篇英文文獻，通過初步篩選排除99篇，剩余60篇文獻通過全文閱讀，進一步排除不符合納入標準的45篇后最終納入15篇文獻[4-12，15-20]。經(jīng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫獲得350篇中文文獻，排除數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻，根據(jù)納入標準共納入2篇[13-14]中文文獻。通過EBSCO、萬方、維普數(shù)據(jù)庫及文獻追溯所得的文獻均包含在上述17篇文獻中。在 17篇文獻中，包含 9個亞洲人群[4-5，12-14，16-17，19-20]，8個高加索[6-11，15，18]（Caucasian）人群，合計2664例患者。研究MTHFR C677T基因多態(tài)性的有16篇，研究MTHFR A1298C基因型多態(tài)性的有10篇，其中9篇對兩者均進行了研究。1項為銀屑病性關(guān)節(jié)炎[8]，1項為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎[18]，2項為混合性病種[11-12]，其余13項研究的病種均為為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，見表1。

表1 納入研究的基本資料

圖1 MTHFR C677T基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)關(guān)系的Meta分析森林圖

2.2 MTHFR C677T基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng) 共有16項研究[4-5，7-20]納入。各研究間異質(zhì)性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=67.02，P=0.000，I2=77.6%），故選擇隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示MTHFR C677T野生基因型（CC）中MTX不良反應(yīng)的發(fā)生頻率低于突變型（CT/TT），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（總效應(yīng)方差Z=1.84，P=0.07），見圖1。Egger’s線性回歸檢驗結(jié)果不認為有顯著性發(fā)表偏倚，至少是潛在的偏倚對結(jié)論無實質(zhì)性影響（t=-1.93，P=0.07），漏斗圖顯示各研究分布基本對稱，見圖2。

圖2 MTHFR C677T基因多態(tài)性研究發(fā)表偏倚漏斗圖

16項研究進一步分為亞洲人群和高加索人群，進行亞組分析， 9項亞洲人群[4-5，12-14，16-17，19-20]的研究異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=79.9%，P=0.000，選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示RR=0.65[95%CI，0.42～1.01] （總效應(yīng)方差Z=1.91，P=0.06）。7項高加索人群[7-11，15，18]的研究異質(zhì)性分析結(jié)果則顯示消除了異質(zhì)性，I2=35.8%，P=0.16，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示RR=0.99[95%CI，0.89～1.11] （總效應(yīng)方差Z=0.12，P=0.91）。

2.3 MTHFR A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng) 共有10項研究[4，6，8，10-11，15-16，18-20]納入。各研究間異質(zhì)性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=18.15，P=0.03，I2=50.4%），故選擇隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示MTHFR A1298C野生基因型（AA）中MTX不良反應(yīng)的發(fā)生頻率略高于突變型（AC/CC），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（總效應(yīng)方差Z=0.56，P=0.58），見圖3。Egger’s線性回歸檢驗結(jié)果未顯示有顯著性發(fā)表偏倚，至少是潛在的偏倚對結(jié)論無實質(zhì)性影響（t=1.32，P=0.22），漏斗圖顯示各研究分布基本對稱，見圖4。

根據(jù)所研究的人群將10項研究進一步分為亞洲人群和高加索人群，進行亞組分析， 4項亞洲人群[4，16，19-20]的研究異質(zhì)性分析結(jié)果未顯示有異質(zhì)性，I2=0%，P＞0.79，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示RR=1.06[95%CI，0.79～1.42]（總效應(yīng)方差Z=0.37，P=0.71）。6項高加索人群[6，8，10-11，15，18，]的研究異質(zhì)性分析結(jié)果則顯示了顯著異質(zhì)性，I2=70.5%，P=0.01，選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示RR=1.08[95%CI，0.81～1.43]（總效應(yīng)方差Z=0.50，P=0.61）。

圖3 MTHFR A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)關(guān)系的Meta分析森林圖

圖4 MTHFR A1298C基因多態(tài)性研究發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

由于MTX廣泛的適應(yīng)證和較窄的治療指數(shù)，以及其不良反應(yīng)在不同患者間的差異較大，如何預(yù)測個體對MTX的反應(yīng)具有重要臨床意義。近年來隨著遺傳藥理學(xué)研究的深入，MTHFR基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)的關(guān)系引起了很多研究者的興趣，國內(nèi)外眾多研究對此進行了探討，Chandran[8]、周小妹[13]、Taniguchi[16]等發(fā)現(xiàn) MTHFR C677T基因突變與MTX不良反應(yīng)相關(guān)，而Ghodke[4]、Aggarwal[5]、Taraborelli[11]、Zeng[12]等則未發(fā)現(xiàn)C677T多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)有相關(guān)性。Wessels等[6]發(fā)現(xiàn)1298C等位基因與MTX不良反應(yīng)發(fā)生相關(guān)，Ghodke等[4]則未發(fā)現(xiàn)A1298C多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)相關(guān)，而Berkun等[10]卻發(fā)現(xiàn)1298CC多態(tài)性對MTX不良反應(yīng)發(fā)生具有保護作用，AA多態(tài)性與不良反應(yīng)相關(guān)。Fisher等[21]基于8項對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者研究的Meta分析顯示C677T多態(tài)性與MTX毒性相關(guān)，而A1298C多態(tài)性與MTX毒性無關(guān)聯(lián)性，而Lee等[22]基于8項對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者研究的Meta分析則未發(fā)現(xiàn)MTHFR基因多態(tài)性C677T和A1298C與MTX不良反應(yīng)之間有相關(guān)性。這些結(jié)論各異甚至相反的結(jié)果對研究人員和臨床醫(yī)生造成了一定的困擾。本研究通過全面的文獻檢索，納入了包括銀屑病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等炎癥性關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的16項關(guān)于MTHFR C677T基因多態(tài)性以及10項關(guān)于MTHFR A1298C基因多態(tài)性的研究，進一步擴大了樣本量，Meta分析結(jié)果顯示MTHFR C677T及A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)的發(fā)生無顯著相關(guān)性（P＞0.05），這也與多數(shù)研究者的結(jié)論相一致。由于異質(zhì)性檢驗顯示研究間具有顯著異質(zhì)性，我們根據(jù)研究人群進行了亞組分析，部分消除了異質(zhì)性，但在各亞組中仍未顯示C677T或A1298C多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)具有任何相關(guān)性，與Lee等[22]所得出的結(jié)果一致。

在納入的研究中，患者的病程、MTX療程、劑量及種族等方面均存在一定變異，MTX不良反應(yīng)的觀測標準也缺乏完全客觀統(tǒng)一的標準，還有研究表明除MTHFR外，尚有其他基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)相關(guān)[21]，這些因素可能是產(chǎn)生研究間異質(zhì)性的原因。本系統(tǒng)評價僅納入了中文及英文的研究，而不包括其他語種的研究可能造成語言偏倚。因此在今后的研究中應(yīng)注意實驗設(shè)計的改進，開展大樣本、多中心、并具有客觀統(tǒng)一的觀察指標的研究，盡量控制可能的混雜因素，以保證臨床同質(zhì)性，提高結(jié)論的可信度。

綜上，本研究對17項研究，共2664例患者進行Meta分析結(jié)果未顯示MTHFR C677T和A1298C基因多態(tài)性與MTX不良反應(yīng)之間存在關(guān)聯(lián)性。

[1] Aletaha D, Smolen JS. The rheumatoid arthritis patient in the clinic: comparing more than 1300 consecutive DMARD courses[J]. Rheumatology(Oxford),2002,41(12):1367-1374.

[2] Hider SL, Bruce IN, Thomson W. The pharmacogenetics of methotrexate[J]. Rheumatology,2007,46(10):1520-1524.

[3] Rosenberg N, Murata M, Ikeda Y, et al. The frequent 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism is associated with a common haplotype in whites, Japanese,and Africans[J]. AM J Hum Genet,2002,70(3):758-762.

[4] Ghodke Y, Chopra A, Joshi K, et al. Are Thymidylate synthase and Methylene tetrahydrofolate reductase genes linked with methotrexate response (efficacy, toxicity) in Indian(Asian) rheumatoid arthritis patients?[J].Clin Rheumatol,2008,27(6):787-789.

[5] Aggarwal P, Naik S, Mishra KP, et al. Correlation between methotrexate efficacy & toxicity with C677T polymorphism of the methylenetetrahydrofolate gene in rheumatoid arthritis patients on folate supplementation[J]. Indian J Med Res, 2006, 124(5):521-526.

[6] Wessels JA, de Vries-Bouwstra JK, Heijmans BT, et al. Efficacy and toxicity of methotrexate in early rheumatoid arthritis are associated with single-nucleotide polymorphisms in genes coding for folate pathway enzymes[J]. Arthritis Rheum,2006,54(4):1087-1095.

[7] Grabar P, Logar D, Lestan B, et al. Genetic determinants of methotrexate toxicity in rheumatoid arthritis patients:a study of polymorphisms affecting methotrexate transport and folate metabolism[J]. Eur J Clin Pharmacol,2008,64(11):1057-1068.

[8] Chandran V, Siannis F, Rahman P, et al. Folate pathway enzyme gene polymorphisms and the efficacy and toxicity of methotrexate in psoriatic arthritis[J]. J Rheumatol, 2010,37(7):1508-1512.

[9] Ranganathan P, Culverhouse R, Marsh S, et al. Methotrexate (MTX) pathway gene polymorphisms and their effects on MTX toxicity in Caucasian and African American patients with rheumatoid arthritis[J]. J Rheumatol, 2008, 35(4):572-579.

[10] Berkun Y, Levartovsky D, Rubinow A, et al. Methotrexate related adverse effects in patients with rheumatoid arthritis are associated with the A1298C polymorphism of the MTHFR gene[J]. Ann Rheum Dis, 2004, 63(10):1227-1231.

[11] Taraborelli M, Andreoli L, Archetti S, et al. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and methotrexate:no association with response to therapy nor with drug-related adverse events in an Italian population of rheumatic patients[J]. Clin Exp Rheumatol, 2009, 27(3):499-502.

[12] Zeng QY, Wang YK, Xiao ZY, et al. Pharmacogenetic study of 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase C677T and thymidylate synthase 3R/2R gene polymorphisms and methotrexate-related toxicity in Chinese Han patients with inflammatory arthritis[J]. Ann Rheum Dis, 2008, 67(8):1193-1194.

[13] 周小妹,徐建華,徐勝前. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性與甲氨蝶呤療效和不良反應(yīng)的關(guān)系[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2008,12(9):598-602.

[14] 楊旭燕,徐東航. 亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性對甲氨蝶呤不良反應(yīng)的影響[J].中國藥學(xué)雜志,2007,42(1):69-72.

[15] Stamp LK, Chapman PT, O'Donnell JL, et al. Polymorphisms within the folate pathway predict folate concentrations but are not associated with disease activity in rheumatoid arthritis patients on methotrexate[J]. Pharmacogenetics & Genomics,2010,20(6):367-376.

[16] Taniguchi A, Urano W, Tanaka E, et al. Validation of the associations between single nucleotide polymorphisms or haplotypes and responses to disease-modifying antirheumatic drugs in patients with rheumatoid arthritis: a proposal for prospective pharmacogenomic study in clinical practice[J]. Pharmacogenetics & Genomics,2007,17(6):383-390.

[17] Kim SK, Jun JB, EI-Sohemy A, et al. Cost-effectiveness analysis of MTHFR polymorphism screening by polymerase chain reaction in Korean patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate[J]. J Rheumatol,2006,33(7):1266-1274.

[18] Tukova J, Chladek J, Hroch M, et al. 677TT genotype is associated with elevated risk of methotrexate (MTX) toxicity in juvenile idiopathic arthritis treatment outcome, erythrocyte concentrations of MTX and folates, and MTHFR polymorphisms[J]. J Rheumatol, 2010, 37(10):2180-2186.

[19] Kumagai K, Hiyama K, Oyama T, et al. Polymorphisms in the thymidylate synthase and methylenetetrahydrofolate reductase genes and sensitivity to the low-dose methotrexate therapy in patients with rheumatoid arthritis[J]. Int J Mol Med,2003,11(5):593-600.

[20] Urano W, Taniguchi A, Yamanaka H, et al. Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene were associated with both the efficacy and the toxicity of methotrexate used for the treatment of rheumatoid arthritis, as evidenced by single lucus and haplotype analyses[J].Pharmacogenetics,2002,12(3):183-190.

[21] Fisher MC, Cronstein BN. Meta-analysis of methylenetetrahydrofolate reductase(MTHFR) polymorphisms affecting methotrexate toxicity[J]. J Rheumatol,2009,36(3):539-545.

[22] Lee YH, Song GG. Associations between the C677T and A1298C polymorphisms of MTHFR and the efficacy and toxicity of methotrexate in rheumatoid arthritis[J]. Clin Drug Investig,2010,30(2):101-108.

[23] Weisman MH, Furst DE, Park GS, et al. Risk genotypes in folate-dependent enzymes and their association with methotrexate-related side effects in rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum,2006,54(2):607-612.