徐政全，陶建萍，漏建美，樊伶俐

（紹興第二醫(yī)院 血液凈化中心，浙江 紹興 312000）

維持性血液透析是終末期腎功能衰竭患者的主要替代療法之一。血液透析能長(zhǎng)期順利進(jìn)行的關(guān)鍵是建立和維持一個(gè)良好的血管通路。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路，被稱為血液透析患者的“生命線”。血液透析患者每周須行2～3次血液透析治療，頻繁的內(nèi)瘺穿刺極易造成內(nèi)瘺并發(fā)癥（感染、出血、血栓、閉塞、狹窄）的發(fā)生[1]。如何有效保護(hù)內(nèi)瘺，減少并發(fā)癥已成為血液凈化工作者的工作重點(diǎn)之一。本中心從2008年以來(lái)用新鮮馬鈴薯聯(lián)合喜遼妥軟膏外敷保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，明顯減少內(nèi)瘺閉塞、狹窄及血管硬化等并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月－2010年12月使用新成熟內(nèi)瘺的維持性血透患者81例，男38例，女43例；年齡18～80歲。慢性腎小球腎炎52例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病10例，多囊腎4例?；颊唠S機(jī)分成3組，每組27例。對(duì)照組為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后常規(guī)處理組，喜遼妥軟膏治療組（以下簡(jiǎn)稱喜遼妥組）在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用喜遼妥軟膏（德國(guó)三共制藥，14 g/支）外敷，聯(lián)合治療組（以下簡(jiǎn)稱聯(lián)合組）在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用馬鈴薯、喜遼妥軟膏聯(lián)合外敷。三組患者年齡、性別、原發(fā)病構(gòu)成、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺一次穿刺成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法 所有患者每周維持規(guī)律透析治療2～3次，每次4～5 h，采用碳酸氫鹽透析液，血仿膜透析器，德國(guó)B-Braun Dialog+型血透機(jī)。普通肝素或低分子肝素抗凝，普通肝素首劑0.3～0.5 mg/kg，追加量5～10 mg/h，血透結(jié)束前30 min停止追加，低分子肝素給予首劑60～80 U/kg靜脈注射，血透途中不再追加劑量。依據(jù)患者的凝血狀態(tài)及透析結(jié)束后透析器有無(wú)凝血及時(shí)調(diào)整劑量。每組患者均由1～2名相對(duì)固定的護(hù)士行內(nèi)瘺穿刺。對(duì)照組按動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后常規(guī)處理，即指導(dǎo)患者在血透結(jié)束24 h后行濕熱敷（20～30 min/次）及握力圈鍛煉（10 min左右/次）每日2～3次。喜遼妥組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上用喜遼妥軟膏外敷，即指導(dǎo)患者在內(nèi)瘺穿刺常規(guī)處理后，每晚臨睡前以穿刺點(diǎn)為中心沿內(nèi)瘺血管方向涂抹喜遼妥軟膏2～3 g，范圍5 cm左右，并用指腹沿內(nèi)瘺走向輕輕按摩5～10 min。涂抹時(shí)注意避開(kāi)破損的皮膚。聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上用馬鈴薯、喜遼妥軟膏聯(lián)合外敷，即在內(nèi)瘺穿刺常規(guī)處理后指導(dǎo)患者將洗凈的新鮮馬鈴薯切成厚0.1～0.2 cm的薄片外敷于內(nèi)瘺血管上（注意避開(kāi)穿刺點(diǎn)），馬鈴薯干燥發(fā)黑后及時(shí)更換，每次1 h。臨睡前再按喜遼妥組的方法使用喜遼妥軟膏外敷。3組患者均能按計(jì)劃配合治療。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察3組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流量、內(nèi)瘺雜音、局部硬結(jié)形成等情況，對(duì)比3組患者內(nèi)瘺在12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)閉塞、狹窄、血管硬化等并發(fā)癥情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺閉塞：手觸或聽(tīng)診內(nèi)瘺血管震顫及雜音完全消失；彩色多普樂(lè)超聲檢查提示未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。②內(nèi)瘺狹窄：透析開(kāi)始5 min后觀察，設(shè)血流量為200 mL/min，行動(dòng)脈壓和靜脈壓監(jiān)測(cè)，排除內(nèi)瘺穿刺方法不良和透析器管路凝血后，出現(xiàn)血流量不足的動(dòng)脈壓低報(bào)警為內(nèi)瘺動(dòng)脈脈端狹窄，出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警為內(nèi)瘺靜脈端狹窄[2]；彩色多普樂(lè)超聲檢查提示內(nèi)瘺血管狹窄或管腔內(nèi)附壁血栓形成。③血管硬化：用手觸摸內(nèi)瘺血管硬化，彈性減低；彩色多普樂(lè)超聲檢查提示內(nèi)瘺血管硬化，血流速度降低。

表13 組患者一般情況比較

2 結(jié)果

喜遼妥組、聯(lián)合組患者內(nèi)瘺血管出現(xiàn)閉塞、狹窄、硬化的發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），喜遼妥組、聯(lián)合組組間比較，在內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在內(nèi)瘺狹窄和血管硬化的發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表23 組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的相關(guān)因素包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、透析抗凝劑劑量、透析穿刺方法和不同的內(nèi)瘺保護(hù)方法等，頻繁的內(nèi)瘺穿刺及內(nèi)瘺保護(hù)不當(dāng)是臨床上導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生狹窄、栓塞、血管硬化的關(guān)鍵性因素。常規(guī)使用的熱敷療法通過(guò)擴(kuò)張局部血管、改善血液循環(huán)、減輕炎癥水腫等方面達(dá)到保護(hù)內(nèi)瘺的目的。

馬鈴薯內(nèi)含膽甾烷衍生物及龍葵堿，具有興奮平滑肌和加強(qiáng)血液流通的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，馬鈴薯具有清熱解毒、消腫散瘀的作用?！侗静菥V目》提到馬鈴薯性甘、平，有補(bǔ)氣、健脾、消炎、解毒之功效[3]。民間也有應(yīng)用馬鈴薯治療外傷后局部軟組織腫脹、燙傷、燒傷的土方。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，馬鈴薯中的生物堿成分茄堿能夠降低組織的滲透性，抑制透明質(zhì)酸酶活性和抗組胺作用而具有消炎及抗過(guò)敏作用。此外，馬鈴薯內(nèi)含有的大量維生素C和鉀鹽，能改善毛細(xì)管的通透性，促進(jìn)水腫吸收；含有的豐富的維生素B2能參與糖、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝，可保護(hù)皮膚免受炎癥侵害。

喜遼妥軟膏的主要成份為多磺酸基黏多糖，每100 g乳劑或凝膠劑中含有多磺酸基黏多糖300 mg，經(jīng)過(guò)皮膚吸收后能迅速穿透皮膚分布在皮下組織內(nèi)，通過(guò)作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)抑制組織蛋白分解酶及透明質(zhì)酸的活性，而具有抗血栓形成作用。另外，它通過(guò)抑制各種參與分解代謝的酶以及影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)而具有抗炎作用。多磺酸基黏多糖還能通過(guò)促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞間質(zhì)物質(zhì)保持水分的能力，從而促進(jìn)結(jié)締組織再生[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，喜遼妥組與聯(lián)合組的內(nèi)瘺血管發(fā)生硬化、狹窄、閉塞等并發(fā)癥的情況明顯少于對(duì)照組；而聯(lián)合組在減少和預(yù)防內(nèi)瘺血管出現(xiàn)硬化、狹窄的并發(fā)癥方面效果更佳。以新鮮馬鈴薯切片聯(lián)合喜遼妥軟膏外敷內(nèi)瘺血管，二者的有效成分通過(guò)皮膚吸收后可促進(jìn)損傷組織細(xì)胞修復(fù)，有效改善血液透析患者的內(nèi)瘺因長(zhǎng)期反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管彈性變差、管腔變窄、血流量減少、局部瘢痕增生等并發(fā)癥的發(fā)生，起到保護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)其使用壽命的作用。參考文獻(xiàn):

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:110-111.

[2] 葉朝陽(yáng).血管通路的功能評(píng)估[J].中國(guó)血液凈化,2007,6(7):361-364.

[3] 李時(shí)珍,呂蘭董.白話全譯本草綱目[M].西安:世界圖書(shū)西安公司出版社,1998:2278.

[4] 戴德銀.實(shí)用新藥特藥手冊(cè)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:1134.

[5] 王曉蘭,薛麗,尹晉文.喜療妥治療血液透析患者血管硬化及周圍硬結(jié)的臨床觀察[J].中國(guó)血液凈化雜志,2006,5(4):177.