鄭文嫻，蔣樂(lè)佩，胡靜，蘇正

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，是骨科領(lǐng)域近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕少的優(yōu)點(diǎn)[1]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是20世紀(jì)80年代美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)模式[2]。2007年起我院骨科將臨床路徑引入臨床醫(yī)療工作中，對(duì)半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者制訂標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)流程，提供有序、有效的照顧，使患者從入院到出院都按一定的模式接受醫(yī)療護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取因膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛不適，關(guān)節(jié)交鎖，上下樓梯困難，MIR檢查后確診為單側(cè)“膝關(guān)節(jié)半月板損傷”，無(wú)其他合并癥，在腰麻下實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除手術(shù)的患者（不包括半月板成形術(shù)），按年度分為兩組：2006年1月至12月52例為對(duì)照組，其中男33例、女19例，年齡15～59歲，平均年齡31.6歲；2007年1月至12月116例為觀察組，其中男71例、女45例，年齡10～61歲，平均年齡35.4歲。兩組患者性別、年齡、病情程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：2006年以傳統(tǒng)模式收治患者，半月板損傷患者入院后，由責(zé)任護(hù)士檢查、評(píng)估，一般術(shù)前沒(méi)有規(guī)定時(shí)間完成各種術(shù)前檢查，手術(shù)后第7天到第14天拆線出院。責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑指示，對(duì)患者進(jìn)行治療、護(hù)理及健康教育。

1.2.2 觀察組：患者入院后，責(zé)任護(hù)士根據(jù)膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除手術(shù)的臨床路徑表認(rèn)真履行其職責(zé)，并告知臨床路徑表里的內(nèi)容，或給患者一份表格或健康教育手冊(cè)，讓患者以最快速度、最短時(shí)間配合完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，如期手術(shù)。一般要求患者入院后24 h內(nèi)完成各種術(shù)前檢查（化驗(yàn)室、B超室優(yōu)先配合檢查報(bào)告），48 h內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)后第3天出院，共7 d。主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及時(shí)按照路徑上的指示，對(duì)疾病治療、護(hù)理措施的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)進(jìn)行檢查督促。見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能及比較兩組住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度，由專人收集資料并登記，采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能隨訪3個(gè)月，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如無(wú)不適，優(yōu)良率均達(dá)到100%。觀察組有6例脫離臨床路徑，其中5例因術(shù)后關(guān)節(jié)腔積液，1例女性患者因術(shù)前來(lái)月經(jīng)而延長(zhǎng)了住院時(shí)間，最長(zhǎng)住院時(shí)間10 d，最高住院費(fèi)6394元；其余病例均按路徑完成，康復(fù)出院。對(duì)照組中有4例因術(shù)后關(guān)節(jié)腔積液延遲出院，最長(zhǎng)住院時(shí)間18 d，最高住院費(fèi)8001元。兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 臨床路徑的開(kāi)展有利于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的管理 本研究顯示，因住院天數(shù)減少和術(shù)后用藥時(shí)間、藥物品種的控制，觀察組平均醫(yī)療費(fèi)用較對(duì)照組降低18%；患者有更多的知情權(quán)，護(hù)患溝通良好，患者滿意度提高了7.1%。術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均良好。臨床路徑的開(kāi)展提高了科室的床位使用周轉(zhuǎn)率、年手術(shù)量，達(dá)到了高質(zhì)量、高效能、低成本和提供優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)、滿意服務(wù)的管理要求。半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間縮短,術(shù)后出院時(shí)間提前，避免了不必要的檢查和治療，創(chuàng)口采用可吸收線皮內(nèi)縫合，避免了患者出院后再來(lái)院拆線的不便?；颊咄ㄟ^(guò)臨床護(hù)理路徑表對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，了解自己的醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，并主動(dòng)參與其過(guò)程，學(xué)到了疾病的預(yù)防、保健、自我護(hù)理等知識(shí)，增加了醫(yī)患的信任度，提高了滿意度。

3.2 為單病種合理收費(fèi)提供依據(jù) 2009年衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)推行8病種的臨床路徑，如何控制醫(yī)療費(fèi)用、提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)成了醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)，而單病種限價(jià)收費(fèi)有可能會(huì)普及。醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均做門(mén)診手術(shù)，超出醫(yī)保規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需醫(yī)生負(fù)責(zé)，與之相比本院的路徑在時(shí)間上還有較大距離，但收費(fèi)已非常低廉，目前新的優(yōu)質(zhì)手術(shù)設(shè)備和材料的投入，勢(shì)必會(huì)增加患者的治療費(fèi)用。隨著醫(yī)保制度完善，醫(yī)療成本的控制，醫(yī)療水平和人民的文化素質(zhì)提高，臨床路徑的管理將為單病種合理收費(fèi)提供依據(jù)。

表2 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3.3 變異分析及預(yù)防管理 CP的變異是指?jìng)€(gè)別患者偏離標(biāo)準(zhǔn)CP程序的過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象[3]。本組6例脫離臨床路徑作為變異處理，其中5例因術(shù)后關(guān)節(jié)腔積液，經(jīng)關(guān)節(jié)腔抽液處理后再延長(zhǎng)住院時(shí)間觀察1～7 d出院，住院時(shí)間最長(zhǎng)1例是半月板損傷伴滑膜炎患者，術(shù)后經(jīng)4次抽液并關(guān)節(jié)腔注射抗炎治療好轉(zhuǎn)出院；1例女性患者因月經(jīng)提早10 d而延后3 d手術(shù)，而延長(zhǎng)了住院時(shí)間。這部分變異屬于不可控變異，與付映宏等[3]研究結(jié)果不一致，其結(jié)論是醫(yī)院雙休日不提供相關(guān)服務(wù)、檢查結(jié)果不能及時(shí)送達(dá)及放射檢查等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是延長(zhǎng)住院天數(shù)的主要變異。我們采取了以下措施：電話預(yù)約住院，女患者排除經(jīng)期住院；核磁共振門(mén)診檢查；必要時(shí)周六開(kāi)展手術(shù)；周六、日及節(jié)假日均可辦理出院手續(xù)。這些措施大大降低了可控變異，從而更好地保證臨床路徑的實(shí)施。

[1] 鞠盈潔,趙耀,姚麗琴.膝關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后 8 2例患者的康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2009, 4(34):220-221.

[2] 鄭文嫻,樊新,胡靜,等.臨床路徑在骨科護(hù)理帶教中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(6):862-863.

[3] 付映宏 ,蔡納新, 周東平,等. 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)實(shí)施臨床路徑管理的變異分析[J].中國(guó)病案,2010,11(9):29-30.