李巧蓮

北京按摩醫(yī)院（北京 100035）

手法治療小兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷對照觀察

李巧蓮

北京按摩醫(yī)院（北京 100035）

目的 洪學(xué)濱主任醫(yī)師是全國著名的小兒推拿專家。他在長期的治療臂叢神經(jīng)損傷中，總結(jié)出一套較為獨(dú)特的手法技巧?，F(xiàn)將洪老改良后的手法與原始治療手法進(jìn)行對比，觀察分析兩種手法的療效差異。方法選擇全臂叢神經(jīng)損傷患者60例。將2008年7月以后30例列為改良手法組，2008年6月以前30例列為原始手法組。結(jié)果 改良手法組顯效率優(yōu)于原始手法組。結(jié)論 改良手法治療小兒分娩性臂叢損傷更有針對性，臨床療效顯著。

洪學(xué)濱 小兒 分娩性臂叢神經(jīng)損傷 手法 全臂叢型

小兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷又稱臂麻痹。是由于小兒在分娩過程中，因體質(zhì)量過大、胎位不正等各種原因?qū)е骂^、肩產(chǎn)生分離運(yùn)動(dòng)，而引起的臂叢神經(jīng)牽拉性損傷。以患肢感覺異常，臂部完全麻痹或部分麻痹，功能障礙為臨床特征。小兒臂叢神經(jīng)損傷屬于周圍神經(jīng)損傷，中醫(yī)屬“痿證”范疇。若不積極治療，會(huì)造成肌肉的廢用性萎縮；嚴(yán)重者可伴有肩關(guān)節(jié)的半脫位或全脫位；也可導(dǎo)致橈骨小頭的半脫位或全脫位。后期由于肌肉粘連，而導(dǎo)致肩、肘等關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)輕度或重度受限；重者小兒的患側(cè)手臂比健側(cè)短小，從而造成終身殘疾。本病是應(yīng)用按摩治療較有優(yōu)勢的病癥之一［1］。筆者通過跟師學(xué)習(xí)，手法改進(jìn)甚多?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例均為自北京按摩醫(yī)院兒童康復(fù)科2006年1月-2010年9月門診患者，采用歷史性對照按時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃閮山M，即將2008年6月以前的30例列為原始手法組，而2008年7月以后30例列為改良手法組。改良手法組男性18例，女性 12例；1歲以內(nèi) 24例，1～2歲 4例，2～3歲 2例；原始手法組男性 18例，女性 12例；1歲以內(nèi) 25例，1～2歲 4例，2～3歲1例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇 （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：有難產(chǎn)、滯產(chǎn)及不適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)史；上臂癱軟，活動(dòng)等正常功能減弱或喪失；患肢肌張力減低或消失，患肢肌萎縮，患肢各項(xiàng)病理反射消失；患肢肌電圖診斷為神經(jīng)源性損傷。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；小于等于3周歲的患者；全臂叢型；堅(jiān)持治療兩療程及以上，或8個(gè)月以內(nèi)治療滿120次；肌電圖診斷為神經(jīng)源性損傷。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；從醫(yī)性較差者；患兒年齡超過3歲以上；上干型、下干型；由于外傷或其他原因所導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷；在治療期間經(jīng)手術(shù)治療者。

1.3 治療方法 原始手法組：（1）按揉掌骨間隙。醫(yī)者用雙手拇指指腹，由遠(yuǎn)端向近端按揉掌骨間隙5～7遍，以神經(jīng)損傷區(qū)域?yàn)橹攸c(diǎn)，可施術(shù)數(shù)遍。（2）撥揉前臂。醫(yī)者用拇指或四指指腹撥揉患兒前臂數(shù)次?；純何逯赋饰杖瓲钫?，醫(yī)者在患兒前臂前側(cè)施沉穩(wěn)慢透的撥法，而在患兒前臂后側(cè)用快速撥法，力量要由輕至重。若患兒手無力者，醫(yī)者用拇指與四指指腹對撥患兒前臂前側(cè)后側(cè)。（3）揉搓上臂。醫(yī)者用雙掌揉搓患兒上臂30s，隨后用多指拿揉上臂3～7遍，以肱二頭肌肱三頭肌及三角肌為施術(shù)重點(diǎn)。（4）揉拿岡上肌。醫(yī)者用左手五指快速提拿患兒岡上肌及岡下肌半分鐘，隨后用雙手拇指交替按揉岡上肌5～7遍。（5）點(diǎn)穴。醫(yī)者用拇指點(diǎn)按患兒的合谷、曲池、臂臑、中府、肩井、天宗等穴15～30s。（6）醫(yī)者用雙拇指交替點(diǎn)揉患者鎖骨下臂叢神經(jīng)路線3～5遍，隨后用拇指撥揉頸5～胸1棘突旁壓痛或陽性反應(yīng)物處，然后用四指撥揉肩胛間區(qū)。（7）醫(yī)者用右手拇食中指捏在一起，如雞啄米樣，沿三焦經(jīng)路線施法3～7遍。改良手法組以右側(cè)為例：（1）按壓掌骨間隙，醫(yī)者用雙手拇指指腹，由遠(yuǎn)端向近端交替按壓掌骨間隙5～7遍，以神經(jīng)損傷區(qū)域?yàn)橹攸c(diǎn)，可多施術(shù)數(shù)遍。（2）撥揉前臂。醫(yī)者用拇指或四指指腹撥揉患兒前臂，數(shù)次?；純菏治逯赋饰杖瓲钫?，醫(yī)者在患兒前臂前側(cè)施沉穩(wěn)慢透的撥法，而在患兒前臂后側(cè)用快速撥法，力量要由輕至重。若患兒手無力者，醫(yī)者用拇指與四指指腹對撥患兒前臂前側(cè)后側(cè)。（3）興奮神經(jīng)法。在敏感區(qū)和麻木區(qū)的交界處施撥、揉、捻、壓的手法時(shí)間大約1～2min。在皮膚的麻木區(qū)施揪法，以皮膚潮紅為度。（4）多指拿揉三角肌、肱二頭肌、肱三頭??；多指撥、揉岡上肌、岡下??；多指揉大圓肌、小圓肌、菱形??；并在患兒可耐受的范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)。（5）點(diǎn)穴。醫(yī)者用拇指點(diǎn)按患兒的合谷、曲池、尺澤、魚際、外關(guān)、臂臑、中府、極泉、肩井、天宗、抬肩、中脘等穴 15～30s。 （6）醫(yī)者用雙拇指交替點(diǎn)壓患者鎖骨上緣、鎖骨下緣、第一肋間隙臂叢神經(jīng)路線，3～5遍，隨后用拇指撥揉頸5～胸1棘突旁壓痛或陽性反應(yīng)物處，撥揉斜角肌然后用四指撥揉肩胛間區(qū)膀胱經(jīng)的第一、二側(cè)線。（7）生肌法。在肌肉的萎縮觸施快速有力的拿法如拿大魚際、小魚際、肱橈肌、肱二頭肌、三角肌等。（8）擠壓關(guān)節(jié)法.腕關(guān)節(jié)擠壓法。醫(yī)者右手握患手，左手握前臂下端，兩手相對用力，在腕關(guān)節(jié)中立位和微屈及伸展的體位上，擠壓腕關(guān)節(jié)，同時(shí)左手拇指快速按揉腕關(guān)節(jié)周圍的肌腱。肩關(guān)節(jié)擠壓法：醫(yī)者用右手握住患兒屈曲的肘關(guān)節(jié)，左手握住右肩，雙手相對用力擠壓肩關(guān)節(jié)，同時(shí)可配合研磨動(dòng)作。捻揉肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶。兩組均為每日1次，3個(gè)月為1療程，休息2～3周再進(jìn)行下1療程。

1.4 觀察指標(biāo) 證候評分指標(biāo)采用brustrong上肢功能評價(jià)量表［3］。1度為肩臂手無任何運(yùn)動(dòng)；2度為肩臂僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，手僅有極微細(xì)的屈曲；3度為肩臂可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)，手可作鉤狀抓握，但不能伸指；4度為肩臂出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，肩0°肘屈曲90°時(shí)，前臂可旋前旋后或在肘伸直的時(shí)候，肩可前屈90°，手能側(cè)捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展；5度為出現(xiàn)相對獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，肘伸直時(shí)肩可前屈90°或肘伸直肩前屈30～90°時(shí)，前臂可旋前旋后或肘伸直前臂中立位，臂可上舉過頭.手可作球狀圓柱狀抓握，手指可作集團(tuán)伸展，但不能單獨(dú)伸展；6度為肩臂運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢，手所有抓握均能完成，速度準(zhǔn)確性比健側(cè)差。

1.5 療效評價(jià) 分別于治療前及兩個(gè)療程結(jié)束后對患兒進(jìn)行brustrong上肢功能評價(jià)，其中進(jìn)步3度者為顯效，進(jìn)步2度者為好轉(zhuǎn)，進(jìn)步1度以內(nèi)者為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1。改良手法組療效顯著優(yōu)于原始手法組（P＜0.01）。

表1 兩組療效比較n（%）

3 討 論

改良手法有如下的特點(diǎn)：（1）解除斜角肌的卡壓。臨床發(fā)現(xiàn)，臂叢神經(jīng)損傷的患者在鎖骨上窩內(nèi)側(cè)或斜角肌的部位有一條索條狀的包塊，患兒呈聳肩偏頭狀，頭偏向患側(cè)。臂叢神經(jīng)在其行經(jīng)路線中，要穿過3個(gè)間隙，斜角肌間隙、肋鎖間隙、胸小肌間隙。上述3個(gè)間隙有任何一處異常均可造成臂叢神經(jīng)的壓迫性損害。這3個(gè)間隙中以斜角肌間隙異常或病變造成臂叢神經(jīng)卡壓者最常見［4］。根據(jù)上述的發(fā)現(xiàn)我們通過手法可以解除斜角肌的痙攣，可軟堅(jiān)散結(jié)，促進(jìn)該處血液循環(huán)，從而松解粘連緩解或消除斜角肌對臂叢神經(jīng)的卡壓。（2）增加關(guān)節(jié)周圍軟組織力量。臂叢神經(jīng)損傷引起關(guān)節(jié)的半脫位或全脫位不能用復(fù)位手法進(jìn)行治療。因?yàn)檫@種脫位不同于外傷等原因?qū)е碌拿撐?。本病是由于神?jīng)受損后導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶產(chǎn)生遲緩性麻痹，再加上關(guān)節(jié)囊的松弛從而不能將關(guān)節(jié)穩(wěn)定于原有的位置而發(fā)生關(guān)節(jié)的半或全脫位。此時(shí)若施手法復(fù)位即使復(fù)位成功，但由于關(guān)節(jié)周圍軟組織的麻痹不久還會(huì)造成關(guān)節(jié)的再次脫位。此時(shí)需提高關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，如用關(guān)節(jié)擠壓法、生肌法、捻揉關(guān)節(jié)周圍的肌肉，也可一邊捻揉一邊運(yùn)動(dòng)相關(guān)的關(guān)節(jié)。隨著肌肉、韌帶等軟組織力量的恢復(fù)，關(guān)節(jié)即可逐漸恢復(fù)到原有的位置。（3）改善皮膚的感覺。洪師通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臂叢神經(jīng)損傷的患者有感覺異常。在皮膚的敏感區(qū)和麻痹區(qū)的交界處進(jìn)行撥、揉、捻、壓等手法在臨床中可取得較好的療效。對皮膚的敏感區(qū)和麻木區(qū)的交界處施手法可興奮感覺神經(jīng)從而使麻木區(qū)的范圍逐漸縮小。因?yàn)楦杏X神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)相伴行，那么在興奮感覺神經(jīng)的同時(shí)也會(huì)使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)得到興奮，這樣就可以取得較滿意的療效。（4）增強(qiáng)主動(dòng)肌肌力，降低被動(dòng)肌阻力。臂叢神經(jīng)損傷的后期常伴有肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。顧玉東將其分為3型：一為動(dòng)力型主動(dòng)肌萎縮，表現(xiàn)為三角肌、岡上肌、岡下肌萎縮。二為阻力型，主動(dòng)肌恢復(fù)較好，但由于拮抗肌的病變而形成阻力，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展外旋受限，此型又分為3型：第一型為肩胛下肌攣縮型，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的畸形，患肢處于肩內(nèi)旋內(nèi)收肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)及各手指屈曲成典型的“索小費(fèi)”動(dòng)作。肩內(nèi)收位被動(dòng)外旋小于正常側(cè)一半。攣縮產(chǎn)生的主要機(jī)制是肩胛下肌在接受上干支配的同時(shí)，還接受中干（甚至下干）等的神經(jīng)支配。因此，在中下干仍保留一定功能時(shí)，肩胛下肌的恢復(fù)通常先于僅受C5、6支配的外旋外展肌。這種肌力恢復(fù)的不平衡對發(fā)育中的兒童尤易導(dǎo)致肌肉攣縮。第2型骨關(guān)節(jié)病變型，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮的進(jìn)展將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)向后半（全）脫位，并產(chǎn)生一系列繼發(fā)性骨畸形。檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋進(jìn)一步受限（≤0°），肩后方可觸及脫位的肱骨頭。肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位及腋窩軸位X線片，必要時(shí)輔以關(guān)節(jié)造影、CT或磁共振，可明確脫位的類型及關(guān)節(jié)的繼發(fā)性改變。第3型大圓肌、背闊肌同步收縮型：表現(xiàn)為大圓肌、背闊肌在主動(dòng)肩外展時(shí)的同步收縮，從而抵消了肩外展與外旋的力量。同步收縮的診斷需依靠體檢結(jié)合。三為混合型，既有動(dòng)力肌力量不足又有同步收縮或拮抗肌攣縮，此型最常見［5］。根據(jù)上述的分型，我們有針對性的制定了手法治療原則：對于動(dòng)力型以提高三角肌、岡上肌、岡下肌的肌肉力量為主，以撥、揉、拿等興奮類的手法為主。對于阻力型則以解除拮抗肌的攣縮，以撥、點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)為主?；旌闲透鶕?jù)具體情況選擇上述的手法。動(dòng)力型和混合型可配合負(fù)重運(yùn)動(dòng)來提高三角肌等肌肉的力量。

本觀察表明，改良手法組較之原始手法組更有效，其可通過興奮類手法來促進(jìn)神經(jīng)和肌肉的興奮性；通過有抑制作用的手法來解除肌肉的痙攣和粘連，通過解除斜角肌的痙攣來解除該肌肉對臂叢神經(jīng)的卡壓；通過手法在頸椎和上位胸椎棘突旁的刺激以改善臂叢神經(jīng)根部位的血液循環(huán)，也可以提高臂叢神經(jīng)的興奮性，從而在臨床中取得較顯著的療效。

［1］李巧蓮，許田.按摩手法治療小兒臂叢神經(jīng)損傷30例療效觀察與分析［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，1（3）：58.

［2］洪學(xué)濱.嬰童按摩要數(shù)［M］.北京：北京出版社，1993：91-92.

［3］朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2003：150.

［4］顧玉東.手功能重建叢書·臂叢神經(jīng)損傷與疾病診治［M］.2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社·上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：22-23.

［5］陳亮，顧玉東.分娩性臂叢神經(jīng)麻痹的診治［J］.國外醫(yī)學(xué)：骨科學(xué)分冊，2003，25（5）：306.

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1004-745X（2011）11-1872-02

2011-05-06）