英若蘭

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 (NICU)的新生兒由于先天發(fā)育不全、早產(chǎn)、呼吸機(jī)等侵入性操作及廣譜抗生素的使用等危險(xiǎn)因素，醫(yī)院感染發(fā)生率較高。研究顯示NICU的醫(yī)院感染率為6%～40%，遠(yuǎn)高于普通新生兒病房和兒科病房［1］。NICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (ventilator－as－sociated pneumonia，VAP)是新生兒應(yīng)用機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥和重要致死原因。我院自2008年1月開展了以NICU VAP感染為主要內(nèi)容的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，調(diào)查VAP感染發(fā)病率及危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的控制措施，有效控制NICU VAP發(fā)病率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2010年12月入住我院NICU接受機(jī)械通氣的重癥患兒303例，其中男142例，女161例;年齡≤1 d 265例，2～15 d 26例，16～28 d 12例;出生時(shí)胎齡≤37周144例，＞37周159例?；A(chǔ)疾病:新生兒窒息78例，新生兒肺透明膜病75例，新生兒呼吸窘迫綜合征61例，胎糞吸入綜合征34例，新生兒肺炎17例，呻吟原因待查38例。

1.2 機(jī)械通氣方法 呼吸機(jī)采用嬰兒呼吸機(jī)dzagger，babglog800，SLE50V。上機(jī)指標(biāo):按照《實(shí)用新生兒學(xué) 》標(biāo)準(zhǔn)［2］，采用同步間歇指令通氣 (synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)、控制通氣 (controlled mechanical ventilation，CMV)、高頻振蕩通氣 (high frequency oscillatory ventilation，HFOV) 和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 (nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)模式，根據(jù)原發(fā)病及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，氣管插管在無菌操作下15 s內(nèi)完成。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 醫(yī)院感染管理科專職人員和新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生每天進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)，包括查閱病歷、查看檢驗(yàn)報(bào)告、床邊巡查等，關(guān)注潛在的感染患兒。NICU護(hù)士每日晨8:00(或午夜12:00)登記“ICU患者日志”，包括每日新住進(jìn)患兒數(shù)、在住患兒數(shù)、使用呼吸機(jī)患兒數(shù)。NICU主管醫(yī)生及時(shí)填寫“NICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)記錄表”，包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、病原學(xué)檢測(cè)及抗生素使用等，發(fā)現(xiàn)VAP，及時(shí)填寫并上報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡和醫(yī)院感染病例報(bào)告表。數(shù)據(jù)資料的整理、匯總及分析由專人負(fù)責(zé)，每日核實(shí)數(shù)據(jù)資料，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時(shí)查找原因，并采取措施，逐步完善監(jiān)測(cè)方法;每3個(gè)月對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總小結(jié)，查找是否有問題，以提高數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。

1.4 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行) 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP感染率 監(jiān)測(cè)期間共計(jì)發(fā)生VAP 22例次，呼吸機(jī)使用天數(shù)1 202 d，VAP日感染率為18.30‰。2008年、2009年和2010年VAP日感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.51，P＜0.05，見表1)。

2.2 VAP發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 不同胎齡、出生體質(zhì)量、機(jī)械通氣時(shí)間患兒VAP感染率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 病原學(xué)檢測(cè) 22例VAP患兒的呼吸道分泌物中共培養(yǎng)出病原菌9株(40.91%)。其中銅綠假單胞菌2例、不動(dòng)桿菌2例、耐甲氧西林金葡菌1例、產(chǎn)堿單胞菌1例、陰溝腸桿菌1例，非發(fā)酵菌1例，真菌1例。共檢測(cè)到6例耐藥菌，1例陰溝桿菌耐復(fù)方新諾明及慶大霉素，1例產(chǎn)堿單胞菌耐慶大霉素及頭孢吡肟，1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐氨芐西林、哌拉西林及頭孢曲松;1例不動(dòng)桿菌耐頭孢呋肟;1例陰溝桿菌耐氨芐西林舒巴坦，1例銅綠假單胞菌廣譜耐藥:對(duì)頭孢曲松、哌拉西林、頭孢吡肟、氨芐西林舒巴坦、丁胺卡那霉素、頭孢他啶均耐藥。

表1 各年VAP感染率Table1 VAP rate of each year

表2 VAP發(fā)生危險(xiǎn)因素分析Table2 Risk factors for VAP

3 討論

VAP是一種常見的醫(yī)院內(nèi)感染，據(jù)報(bào)道VAP在全球發(fā)病率為20%～71%，死亡率為21%～77%，在早產(chǎn)兒中發(fā)生率和死亡率更高［4］。VAP是影響機(jī)械通氣的危重新生兒治愈率的重要因素之一，只有找出VAP發(fā)病的高危因素，給予積極有效的防治，才能提高危重新生兒的搶救成功率。

本研究結(jié)果表明，NICU中VAP日感染率為 18.30‰;2008、2009及 2010年NICU的VAP日感染率分別為37.03‰、12.16‰、12.15‰。我院從2009年實(shí)施干預(yù)措施，預(yù)防控制VAP，2009和2010年VAP發(fā)病率顯著降低，低于2007年山東三甲綜合性醫(yī)院VAP感染率(32.2‰)［5］。

NICU機(jī)械通氣患者易發(fā)生下呼吸道感染，引起新生兒VAP的病因較復(fù)雜，除了新生兒的解剖生理特點(diǎn)外，本次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎齡、出生體質(zhì)量及通氣時(shí)間長(zhǎng)短與VAP發(fā)病率有關(guān)。如早產(chǎn)兒、機(jī)體免疫力功能低下，通氣時(shí)間過長(zhǎng)，機(jī)械通氣破壞了機(jī)體屏障功能，從而加速各種細(xì)菌侵入并增加感染機(jī)會(huì)，特別是氣管插管后，口咽部的細(xì)菌可經(jīng)氣管插管的管壁直接向下蔓延到肺部，外界感染也可直接通過導(dǎo)管入侵肺部。胎齡越小，VAP的發(fā)生率越高，提示免疫功能和肺成熟度與VAP有較大的關(guān)系;機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率越高，表明侵入性治療時(shí)間越長(zhǎng)，呼吸道感染機(jī)會(huì)越大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。

我院自從2008年開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，針對(duì)VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施，有效降低了VAP的發(fā)生率。

本研究VAP感染撤機(jī)時(shí)氣管導(dǎo)管末端分泌物培養(yǎng)陽性率為40.91%，共檢測(cè)到6例耐藥菌，其中1例為廣譜耐藥菌。

VAP的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，機(jī)械通氣導(dǎo)致人體呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制受損，口咽部定植菌的誤吸及聲門下區(qū)分泌物是VAP的重要來源或途徑;人工氣道管道細(xì)菌及細(xì)菌生物被膜 (BF)形成，BF中的細(xì)菌可間歇性向氣管內(nèi)釋放，是引發(fā)VAP反復(fù)發(fā)生和耐藥的重要原因之一?？谘什糠置谖锱c機(jī)械通氣患者氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌寄殖及BF形成關(guān)系較密切［6］。呼吸治療器械污染、醫(yī)護(hù)人員的無菌操作不規(guī)范、病室環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的手交叉感染及濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)、繁殖、菌群失調(diào)等多種因素也可導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

本研究結(jié)合VAP感染監(jiān)測(cè)結(jié)果提出綜合性防治措施: (1)做好孕期的保健和定期做好產(chǎn)前檢查，降低早產(chǎn)兒出生率。 (2)把握好上呼吸機(jī)、撤機(jī)指征，控制與盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并且避免重復(fù)上機(jī)。(3)加強(qiáng)NICU管理，嚴(yán)格無菌操作，做好NICU消毒隔離。(4)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按指征認(rèn)真洗手或用快速手消毒液消毒雙手。(5)呼吸機(jī)管道每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換;濕化器添加無菌注射用水，每天更換;螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)作為污水清除，不可直接倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。(6)根據(jù)氣道分泌物情況定期氣道濕化、翻身、拍背、吸痰，避免不必要的吸引。 (7)加強(qiáng)抗生素應(yīng)用管理，根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，盡量單種用藥，減少聯(lián)合用藥。(8)繼續(xù)采取WHO推薦的預(yù)防VAP的措施如:床頭抬高30°，每天做停機(jī)評(píng)價(jià)，每6 h用洗比泰沖洗口腔，及時(shí)吸出插管氣囊上方的分泌物，深靜脈血栓的預(yù)防措施。(9)對(duì)嚴(yán)重免疫缺陷患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離。

1 Bradym T.Health care associated infections in the neonatal intensive care unit［J］.Am J Infect Control，2005，33(5):268－275.

2 金漢珍，黃德珉，廖希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:470.

3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行)［S］.北京，2001.

4 黃國(guó)盛，黃惠萍，駱盈瑩，等.NICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析和防治對(duì)策［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23(11):1567－1569.

5 李衛(wèi)光，秦成勇，王一兵，等.山東省12所綜合性醫(yī)院ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(4):384－386.

6 蔡少華，張進(jìn)川，錢桂生.機(jī)械通氣病人氣管內(nèi)導(dǎo)管生物被膜的結(jié)構(gòu)和病原學(xué)特征［J］.中國(guó)抗生素雜志，2001，26(3):199－203.