劉麗杭，陳小玲，陽 歷

伴隨著人們生活水平的提高、科學技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提升，人們的壽命越來越長，醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出已經(jīng)成為每個國家越來越嚴重的財政負擔;巨大的社會醫(yī)療保健與健康需求形成了一個龐大的市場，醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給及模式面臨極大的挑戰(zhàn)，如何根據(jù)醫(yī)療技術(shù)與費用的不斷增長，大幅度地改善醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量與效率，成為網(wǎng)絡(luò)和移動技術(shù)與醫(yī)療服務結(jié)合的最佳切入點［1］。移動醫(yī)療服務不僅能調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的配置、改善醫(yī)療服務的質(zhì)量與績效，還能促進居民的健康與衛(wèi)生服務的均等化，并將給醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域帶來巨大的根本性變革，蘊藏著極其巨大的社會與經(jīng)濟效益。

1 移動醫(yī)療服務發(fā)展的現(xiàn)狀

移動醫(yī)療服務 (m－Health)是基于網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字化技術(shù)，以及專用汽車等技術(shù)而有機地融入醫(yī)療衛(wèi)生服務過程，并結(jié)合醫(yī)療保險制度而形成的一種具有現(xiàn)代科技特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式［2］。作為醫(yī)療資源配置的一種補充方式，移動醫(yī)療服務可以根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保健服務需求的特點進行醫(yī)療資源的柔性配置，并逐步發(fā)展成為一種醫(yī)療資源彈性配置的專用技術(shù)與措施。如通過構(gòu)建獨立的多功能移動醫(yī)療服務平臺，將醫(yī)院醫(yī)療服務分為院內(nèi)與院外兩個部分，車載移動醫(yī)療服務自然屬于院外，而院內(nèi)移動醫(yī)療服務則包括醫(yī)師巡診與護理人員的病床護理作業(yè)等。

2011年2月，美國食品藥品管理局(FDA)允許醫(yī)生使用iPad和iPhone查看醫(yī)療圖像，并據(jù)此做出診斷，iPad和iPhone將在電子計算機斷層掃描、磁共振成像 (MRI)以及其他醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上使用。這是FDA首次允許醫(yī)生使用移動設(shè)備作為醫(yī)療影像診斷的輔助工具［3］。目前，在移動醫(yī)療服務領(lǐng)域的主要應用有:遠程教育與培訓、遠程數(shù)據(jù)采集、遠程監(jiān)控與管理、針對醫(yī)療技術(shù)人員的協(xié)同診療與護理、疾病與流行病傳播跟蹤及診斷與治療，以及慢性病與健康管理等支持［4］。

在歐洲，醫(yī)生可以帶著移動超聲設(shè)備在醫(yī)院內(nèi)外到處看患者。通過在改裝的卡車上配置許多移動醫(yī)療影像設(shè)備，患者到車上就可接受越來越多的醫(yī)療影像診斷服務。目前，在歐洲，移動醫(yī)療影像診斷服務普及度比較高的國家是英國、法國、意大利、西班牙等。應用最多的領(lǐng)域是神經(jīng)科、心血管內(nèi)科和乳癌等疾病，如移動乳房X射線檢查、CT、MRI、正電子斷層掃描 (PET)，移動PET/CT檢查服務也正興起［5］。

2003年我國衛(wèi)生部為中西部貧困縣購置1 004臺農(nóng)村巡回醫(yī)療車 (包括車載醫(yī)療設(shè)備)，2007年又為中西部縣級醫(yī)療機構(gòu)配備了巡回醫(yī)療服務車767部，中西部地區(qū)每個縣基本上都擁有1部農(nóng)村巡回醫(yī)療車。滿載著醫(yī)療器械和藥品的“巡回醫(yī)療車”就在村衛(wèi)生室門前擺開了架勢，內(nèi)科、外科、婦科、眼科、B超、心電圖、胸片、生化……將這些原本只能在醫(yī)院才享有的周到診療服務都送到了農(nóng)民家門口。農(nóng)村巡回醫(yī)療服務車主要以縣級醫(yī)療機構(gòu)為依托，用最便捷、最直接的方式送醫(yī)送藥到農(nóng)村，為農(nóng)民提供便捷、優(yōu)質(zhì)、低價的基本醫(yī)療服務［6］。

移動醫(yī)療服務因其方便、靈活的特點，極大地改善了醫(yī)療服務的可及性，也改變了過去人們只能前往醫(yī)院“看病”的傳統(tǒng)方式，這不僅可節(jié)省大量用于掛號、排隊等候乃至搭乘交通工具前往醫(yī)院的時間和費用，而且還能更高效地引導人們養(yǎng)成良好的生活習慣，變治病為防病。移動醫(yī)療服務模式將在未來10年中呈加速發(fā)展的態(tài)勢。移動醫(yī)療服務已成為衛(wèi)生管理體制創(chuàng)新與衛(wèi)生服務模式轉(zhuǎn)變的重要因素，也成為政府促進衛(wèi)生服務均等化的重要措施。

2 移動醫(yī)療服務發(fā)展中的問題與挑戰(zhàn)

瀏陽集里衛(wèi)生院在2010年3月購置了一臺可以實施全科移動體檢的“藍車”，并在“藍車”項目有關(guān)人員的培訓下，從2010年4月15日—11月5日，歷時近7個月，對全市36個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村和社區(qū)65歲以上老年人進行了健康體檢，積累了豐富的健康普查經(jīng)驗。但是，其基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)與運行成本，以及與現(xiàn)有體制及管理模式的轉(zhuǎn)換仍面臨較大的挑戰(zhàn)。

2.1 組織管理與服務成本 集里衛(wèi)生院除購置移動體檢車投入46.00萬元外，還投入84.30萬元的配套經(jīng)費，其中人力成本36.35萬元，車輛運行費用15.19萬元，健康體檢材料等支出23.00萬元，其他如食宿、提供早餐 (體檢者)、服裝、宣傳等費用為9.76萬元。每完成一位老年人的健康體檢其費用約為86.00元 (見表1)，如果不包括購買移動醫(yī)療車的成本，其人均體檢費用約為45.00元 (見表2)。所有這些體檢成本全部由衛(wèi)生院承擔。

2.2 服務的界限與整合 集里衛(wèi)生院占地面積16 000平方米，轄5個社區(qū)、7個村，有常住人口6萬多，是一所以“?？茷樘厣⒁陨鐓^(qū)為依托”的綜合性一級甲等醫(yī)院。轄區(qū)內(nèi)有1個中心衛(wèi)生院、16個社區(qū)衛(wèi)生服務站和7個村衛(wèi)生室。并接管了柏加和龍伏兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。“藍卡”體檢項目開始后，在市衛(wèi)生局的具體指導下，確定了衛(wèi)生院負責并承擔對全市36個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中12鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村和社區(qū)65歲以上老年人進行健康體檢任務。輻射距離最遠達100公里。在7個月內(nèi)共體檢20 920人次，老年人體檢率達81.63%，在按醫(yī)改要求7 000人建檔指標中，集里衛(wèi)生院完成了1/3，在全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)中體檢率排前。根據(jù)體檢結(jié)果患者在事后均得到了衛(wèi)生院所安排的相關(guān)治療和手術(shù)，以及后續(xù)醫(yī)療保健服務，并給予了適當?shù)馁M用補貼。今年又增加3個村，承擔瀏陽免費體檢的一半任務。集里衛(wèi)生院具有了良好的品牌效用與市場拓展空間，也打破了既定的衛(wèi)生資源規(guī)劃格局。移動醫(yī)療服務車作為衛(wèi)生服務體系與醫(yī)療服務機構(gòu)之間上下互動的載體，所提供的服務行為由單一機構(gòu)分散提供轉(zhuǎn)變?yōu)閰^(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務，而移動醫(yī)療服務的前提是不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)之間能夠快速無縫地進行信息共享，這就要求無數(shù)的終端、平臺、解決方案、操作系統(tǒng)和標準都必須做到協(xié)調(diào)統(tǒng)一，如何促進各地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分工合作，促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，對衛(wèi)生行政管理者規(guī)制及協(xié)調(diào)能力提出了考驗。

表1 移動醫(yī)療服務的成本分類Table1 Cost categories of M－h(huán)ealth

表2 2010年4—10月集里衛(wèi)生院實施移動健康體檢服務的情況*Table2 Implementation of mobile physical examinations by Jili healthcare institutionsbetween April and October(2010)

2.3 人員的組合與培訓 健康體檢內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、眼科、五官科、口腔科、血糖、心電圖、B超、胸透 (胸片)等。衛(wèi)生院在原健康體檢篩查小組的基礎(chǔ)上組建了一支20人的專業(yè)健康體檢團隊，其中副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、醫(yī)師5名、醫(yī)技人員4名，導診、綜合服務人員6名，司機2名，體檢隊伍配置統(tǒng)一服裝，并進行統(tǒng)一培訓。下鄉(xiāng)前，體檢隊伍進行兩次模擬體檢。為滿足體檢項目需要，還配置了體質(zhì)量測量儀、裂隙燈、血壓測量儀、帳篷、桌子、宣傳牌等體檢設(shè)施，因此，每個人都身兼數(shù)職。每天6∶00出發(fā)，日行千里，最遠地點需2 h抵達。時間長達7個月。在20人的工作團隊里，7人基本固定 (主要是全科護士)，高年資醫(yī)師輪流從各科室抽調(diào)，歸屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理。這是為完成某一項特殊任務而組織起來的包括行政管理、專業(yè)技術(shù)人員、工作人員等的工作團隊，對于一個較為固定且存續(xù)時間較長的團隊，團隊成員的合作與沖突解決、小組領(lǐng)導人的選定、成員與歸屬部門的關(guān)系協(xié)調(diào)、專業(yè)隊伍輪換的頻率 (內(nèi)蒙地區(qū)每次隊伍都不同)、專業(yè)隊伍的培訓與績效等問題，需要管理者從科學化、規(guī)范化、制度化角度考量。

2.4 技術(shù)的局限與改良 盡管移動醫(yī)療服務前景廣闊，但目前技術(shù)的改進與需求的滿足，以及與現(xiàn)有管理方式的轉(zhuǎn)換仍須較大的投資。雖然加密技術(shù)和其他安全措施的改進、認真監(jiān)控、嚴格培訓和考慮周全的政策都將有助于保護隱私，但人們對隱私權(quán)和信息安全的擔心依然存在;相互操作性則是推進移動醫(yī)療服務發(fā)展的另一個障礙，當前對于服務終端、平臺、操作系統(tǒng)和標準一些設(shè)計還存在一定的局限性［7］。同時，移動醫(yī)療服務車屬于多功能、多品種的專用車型，不同客戶、不同地域、不同作業(yè)內(nèi)容有不同的需要，不能以傳統(tǒng)客車的設(shè)計模式去設(shè)計醫(yī)療體檢車。精心設(shè)計、合理布局體現(xiàn)出相應的醫(yī)療服務功能與特色是今后移動醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的方向。

3 對策

未來5～6年我國醫(yī)療體檢專用車的發(fā)展將真正駛?cè)搿翱燔嚨馈?，移動醫(yī)療服務的發(fā)展需要相應的制度規(guī)范與法律保障。

3.1 合理規(guī)劃 移動醫(yī)療服務與健康體檢車是建立城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上下互動機制的載體，能夠促進“強基層，建機制，保基本”衛(wèi)生改革目標的有效實現(xiàn)，目前急需解決的問題是需要制定與出臺相關(guān)的政策與法規(guī)，鼓勵和規(guī)范這一新型服務模式的可持續(xù)發(fā)展。一是合理規(guī)劃與布局，明確機構(gòu)間資源共享，避免重復建設(shè)、重復服務。根據(jù)集里衛(wèi)生院成本資料測算，平均每5萬人口配備一輛移動車;在交通不便地區(qū)，可適當增加車輛。二是移動醫(yī)療服務將建立的健康檔案及時無償?shù)剞D(zhuǎn)給居民所轄衛(wèi)生院，實現(xiàn)醫(yī)療信息資源的共享。三是有序動員當?shù)卮寮按迕裎瘑T會等基層組織提供服務臨時用房、發(fā)通知、宣傳等輔助工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，提高工作效率。通過政府對移動醫(yī)療服務市場的規(guī)范，發(fā)揮移動醫(yī)療服務的可及性及提高質(zhì)量的優(yōu)勢，并作為一種杠桿調(diào)節(jié)，在競爭與規(guī)范服務市場的同時，最終使居民獲得較大的利益。

3.2 團隊管理 管理者必須為完成這一特殊的任務設(shè)計、培訓與創(chuàng)新這種團隊的工作。(1)在組織內(nèi)重新設(shè)計或調(diào)整某些部門或單位的架構(gòu)或功能，以形成一個固定與流動相結(jié)合的工作群，使其與原來各部門的工作獲得緊密協(xié)調(diào)與合作，打破以往各科室各部門的門戶之見或本位主義。 (2)明確此工作小組的特殊目的，給出問題解決完成的時間表與小組的權(quán)力界限，以便在所期望的時間內(nèi)完成任務。同時避免不適當?shù)那謾?quán)行為發(fā)生，造成組織成員間不必要的沖突。(3)明確工作職責、開展上崗培訓以及有關(guān)團隊工作的專門培訓也非常有效［8］。移動醫(yī)療服務不僅需要具備專業(yè)技能與知識的醫(yī)師和護士，還包括事務員及行政管理者。來自不同工作性質(zhì)及工作部門，性格的差異、工作能力及態(tài)度，都需要通過培訓與互動溝通以提高協(xié)調(diào)性及工作效率。此外，小組的領(lǐng)導人如何選定也是工作小組獲得績效的關(guān)鍵。確定移動醫(yī)療工作相關(guān)專業(yè)負責人為第一責任人。但總負責需要選拔協(xié)調(diào)能力組織能力較強的人來擔當。

3.3 市場運作 通過市場資源的整合，在減少浪費的同時也能夠降低醫(yī)療機構(gòu)的運作成本。目前，移動醫(yī)療影像車都是以O(shè)EM(Original Equipment Manufacturer，貼牌生產(chǎn)或原始設(shè)備制造商)方式，由采購方提供設(shè)備和技術(shù)，由制造方提供人力和場地，采購方負責銷售的形式來購買設(shè)備，供應商包括GE、飛利浦和西門子等公司。這些廠家還特別為移動醫(yī)療影像車服務供應商設(shè)計了適應用于車內(nèi)環(huán)境的設(shè)備，醫(yī)院則按需要租用，如1周/月，或者 2 d/周等［5］。如 Alliance Medical作為一家主要的移動醫(yī)療影像服務供應商，已經(jīng)建立了7家移動醫(yī)療影像服務公司。英國國家衛(wèi)生服務體系 (National Health Service，NHS) 就與Alliance Medical簽訂了5年的合同，這一合同與交易方式(外包服務模式)也進一步推動了移動醫(yī)療影像診斷服務的發(fā)展。隨著移動醫(yī)療影像服務需求的增加，移動醫(yī)療服務所面臨的挑戰(zhàn)是如何擴大移動醫(yī)療服務的地區(qū)與范圍，以及改善對患者服務的質(zhì)量，由專業(yè)人士投資或承包下來專為醫(yī)院服務，而且可以根據(jù)不同醫(yī)院的需求，在醫(yī)院之間穿梭，提供所需的醫(yī)療影像診斷服務。這也意味著準確的調(diào)度和時間管理已成為移動醫(yī)療服務模式發(fā)展的關(guān)鍵性因素［4］。

3.4 技術(shù)創(chuàng)新 移動醫(yī)療服務是個性化較強的專業(yè)領(lǐng)域，不同醫(yī)院、不同單位對其布置和功能的需求各不相同。為了能滿足其不同層次需求，采用模塊標準化設(shè)計，不僅能夠降低設(shè)計和生產(chǎn)成本，縮短其開發(fā)、生產(chǎn)周期，而且有利于逐步提高制造水平。這就對移動醫(yī)療車設(shè)計人員提出了更高要求，不僅要有客車結(jié)構(gòu)方面的基本知識，還需要有醫(yī)療行業(yè)的一些相關(guān)知識。設(shè)計人員與用戶需要多方合作，在方案設(shè)計過程中，醫(yī)療機構(gòu)必須與專業(yè)生產(chǎn)組織溝通好車內(nèi)的具體空間、尺寸等結(jié)構(gòu)特點，理清設(shè)計目標;設(shè)計人員的觀念要不斷轉(zhuǎn)變，不斷研發(fā)出具有人性化、多功能、實用性強的產(chǎn)品，并不斷增加其高新技術(shù)含量，才能有效地促進移動醫(yī)療服務的發(fā)展。

1 Mechael P.WHO m－Health Review:Towards the Development of an m－Health Strategy［R］.World Health Organization，2007.

2 Istepanian RH，Laxminarayan S，Pattichis CS.Eds.M－h(huán)ealth:emerging mobile health systems［M］.Springer，NY，2006.

3 Robert Finn.FDA Clears iPhone/iPad App.Internal Medicine News Digital Network［EB/OL］.http://www.internalmedicinenews.com/specialty－focus/women－s－h(huán)ealth/single－article－page/fda－clears－iphoneipad－app/13b146a6e9.html.

4 Leveraging m－Health 2010［EB/OL］.http://bms－worldwide.com/Documents/Leveraging%20m－Health.pdf.

5 Robyn Whittaker.m－Health:"the future of health is mobile"?［J］.Health Care and Informatics Review Online，2010，14(2):1－2.

6 發(fā)改委.進一步加大社會事業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的力度——2005年社會事業(yè)國債項目建設(shè)回顧［EB/OL］.http://www.ndrc.gov.cn/gzdt/t20051227_54648.htm.

7 Matthew perrone.Health care goes mobile，but who pays?［EB/OL］.http://news.yahoo.com/s/ap/20110308/ap_on_bi_ ge/us_money_health_home_health_1.

8 Long S.Primary health care team workshops［J］.Journal of Advanced Nursing，1996，23:935－941.