丁 靜，魏 斌，杜雪平

在我國(guó)，最早的全科醫(yī)學(xué) (家庭醫(yī)學(xué))理念源于1994年［1］，而目前，全科醫(yī)學(xué) (家庭醫(yī)學(xué))學(xué)科已經(jīng)成為了與內(nèi)科、外科臨床學(xué)科等并駕齊驅(qū)的二級(jí)學(xué)科，在學(xué)科地位提升的同時(shí)，擺在所有致力于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的有識(shí)之士面前的共同問(wèn)題是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)容的建設(shè)以及學(xué)科人才的培養(yǎng)。本文以復(fù)興醫(yī)院－月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，討論全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)帶教中的一些體會(huì)。

1 與國(guó)外相比我國(guó)全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)薄弱，帶教師資隊(duì)伍基礎(chǔ)就更薄弱

1.1 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)化的建立是從1908年，教育家亞伯拉罕·福萊克斯訥走訪了155所美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校，撰寫(xiě)了著名的《亞伯拉罕的報(bào)告》而實(shí)現(xiàn)的，此后到1969年，延伸出全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，迄今已經(jīng)經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)［2］。英國(guó)全科醫(yī)生的淵源也要?dú)w于二次世界大戰(zhàn)之后的NHS系統(tǒng) (國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系)建立，全科醫(yī)生在當(dāng)時(shí)為英國(guó)《關(guān)注社會(huì)保障的報(bào)告》中提及的要亟待解決的5項(xiàng)重要問(wèn)題: “需求，疾病，骯臟，無(wú)知和懶惰”中起到了重要作用。

1.2 相比以上兩個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)起步晚，1994年，我國(guó)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科分會(huì)的建立才標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的萌芽。1997年1月15日，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(簡(jiǎn)稱《決定》)明確指出，要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，并確立了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總目標(biāo):到2010年，在全國(guó)范圍內(nèi)建立較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)中最為重要的部分，是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)，是保障我國(guó)人民能夠“人人享有衛(wèi)生保健”的重要舉措［3］。此《決定》的實(shí)施可以說(shuō)是在政策上給了全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的保障。

1.3 而先于國(guó)家政策，1995年，國(guó)家科委“衛(wèi)生與健康促進(jìn)示范工程”在北京市月壇地區(qū)啟動(dòng)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院以此為契機(jī)構(gòu)建以三級(jí)醫(yī)院 (復(fù)興醫(yī)院)為依托，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (原月壇醫(yī)院)為主體，10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。早在1992年復(fù)興醫(yī)院即是北京市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)單位;2001年成為北京市衛(wèi)生局社區(qū)培訓(xùn)基地;2006年成為北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 (全科醫(yī)學(xué)專業(yè)) (見(jiàn)表1)，而所有住院醫(yī)師7個(gè)月的社區(qū)輪轉(zhuǎn)全部在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成。

表1 歷屆培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師人數(shù)Table1 The number of general practice residency training all previous years

從全國(guó)總體來(lái)講，全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍專業(yè)結(jié)構(gòu)欠合理，缺乏真正合格的全科醫(yī)師擔(dān)任師資［4］。即使是月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，作為全國(guó)為數(shù)不多的碩士生培養(yǎng)點(diǎn)的中心，帶教師資也是從2001年的5人增長(zhǎng)為現(xiàn)在的20人。其中不乏具有高級(jí)職稱以及國(guó)外進(jìn)修、研究生學(xué)歷背景的人員。雖與老牌的三級(jí)教學(xué)?？漆t(yī)院比較還是具有一定差距，但就全國(guó)來(lái)講已經(jīng)處于領(lǐng)先地位。這里所指的帶教師資的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)沒(méi)有設(shè)定，以月壇為例，是要求全科醫(yī)學(xué)中級(jí)職稱以上水平，有3年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位工作經(jīng)驗(yàn)。而某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的帶教師資往往因?yàn)槿藛T匱乏而降低標(biāo)準(zhǔn)啟用初級(jí)職稱人員，這就從一定程度上限制了整體學(xué)科建設(shè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的空間。

2 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)輪轉(zhuǎn)大綱欠細(xì)化，操作性不強(qiáng)，需要重新修訂

北京市衛(wèi)生局編寫(xiě)的《北京地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》(第2版)［5］，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)輪轉(zhuǎn)的第三部分為社區(qū)實(shí)踐，時(shí)間為7個(gè)月。

2.1 要完成10份不同健康問(wèn)題的病歷，該病歷病種是否應(yīng)有所范圍?而且格式是否應(yīng)有盡量統(tǒng)一的版本?社區(qū)隨診病歷SOAP的歷史年限不長(zhǎng)，但它畢竟還是醫(yī)療文書(shū)的一種形式，如果總呈現(xiàn)出非規(guī)范化，有所欠缺。

2.2 要完成規(guī)范化管理高血壓患者、糖尿病患者各1例。2009年，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定出高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、血脂異常、老年抑郁這6種疾病的管理標(biāo)準(zhǔn);次年，西城區(qū)衛(wèi)生局在此基礎(chǔ)上又新納入了慢性阻塞性肺疾病(COPD)及骨關(guān)節(jié)病，推出了本區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)。以此來(lái)看，大綱中要求相對(duì)較低，我國(guó)的社區(qū)醫(yī)師目前雖不能與英國(guó)的全科醫(yī)生所管理的20種疾病 (冠心病、慢性血管疾病、腦卒中、高血壓、糖尿病、COPD、癲癇、甲減、癌癥、精神疾病、哮喘、心臟衰竭、臨終關(guān)懷、抑郁、慢性腎病、心房纖顫、肥胖、無(wú)學(xué)習(xí)能力、吸煙)相比，但根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，管理慢性病的數(shù)量或慢性病種類都應(yīng)有所增加。

2.3 缺乏群體健康教育內(nèi)容的具體要求，作為多位一體工作中的一體，帶教師資需要讓住院醫(yī)師掌握如何設(shè)計(jì)健教方案。包括要講多少次課，授課時(shí)間多長(zhǎng)，參加的受眾是多少人，怎么書(shū)寫(xiě)健教總結(jié)等。

2.4 家庭訪視和家庭病床沒(méi)有規(guī)定數(shù)量。出診和建立家庭病床是社區(qū)工作的特點(diǎn)體現(xiàn)，特別是現(xiàn)在北京市全面鋪開(kāi)的“家庭醫(yī)生式服務(wù)”，更使得老百姓對(duì)“家庭醫(yī)生”充滿向往和期待。月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)此還建立了一套屬于領(lǐng)先的DPI系統(tǒng)，簽約的慢性病患者可以足不出戶，利用Internet便可以在網(wǎng)頁(yè)上瀏覽自己的相關(guān)信息。所以全科住院醫(yī)師要學(xué)會(huì)對(duì)家庭進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施以家庭為單位的照顧。

2.5 有條件的帶教社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也可以適當(dāng)增加些慢性病病種，加入社區(qū)康復(fù)內(nèi)容、社區(qū)精神病防治內(nèi)容以及簡(jiǎn)單的社區(qū)衛(wèi)生管理技能，諸如某些績(jī)效考核指標(biāo)等，因?yàn)?個(gè)月輪轉(zhuǎn)結(jié)束后全科住院醫(yī)師將真正地來(lái)到自己的工作崗位，會(huì)立刻面臨以上問(wèn)題，帶教師資在此還要強(qiáng)調(diào)“團(tuán)隊(duì)精神 (Team work)”。

3 社區(qū)帶教形式可多種多樣

教育是一種復(fù)雜的專業(yè)，是具有獨(dú)立體系之科學(xué)，也是一門(mén)藝術(shù)，不是任何人均可以勝任的簡(jiǎn)單勞動(dòng)，而是需要專門(mén)訓(xùn)練［6］。醫(yī)學(xué)院5年畢業(yè)的本科生，再經(jīng)過(guò)約2.5年的?？戚嗈D(zhuǎn)，來(lái)到社區(qū)輪轉(zhuǎn)階段，接受的依然是廣義的教育［7］，如何能夠帶好社區(qū)教學(xué)，吸引住院醫(yī)師的注意力，使他們產(chǎn)生興趣，更容易地掌握相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，如何能夠做到“教學(xué)有法，教無(wú)定法”，是擺在所有帶教師資面前的問(wèn)題。師資的個(gè)人知識(shí)水平、表達(dá)能力、綜合素質(zhì)都會(huì)對(duì)教學(xué)效果產(chǎn)生一定影響，改善師資水平，不是一朝一夕，屬于另一范疇，在此不贅述。我們想從帶教形式設(shè)計(jì)上著眼，來(lái)加強(qiáng)社區(qū)教學(xué)的力度。講課、示教、案例討論、教學(xué)研討會(huì)等都是促進(jìn)教學(xué)、提高社區(qū)醫(yī)生水平的有效手段，所謂“教學(xué)相長(zhǎng)”，但有多少社區(qū)輪轉(zhuǎn)基地能夠真正地做到呢?月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心盡量學(xué)習(xí)吸收各個(gè)國(guó)家的良好經(jīng)驗(yàn)，雖不像美國(guó)，他們每周要參加一次家庭醫(yī)學(xué)研討小組活動(dòng)，而且住院醫(yī)師是真正意義上的住在醫(yī)院，所以很多學(xué)習(xí)實(shí)踐活動(dòng)的開(kāi)展時(shí)間是晚餐后，但定期的復(fù)興－月壇的全科－專科大查房也頗具特色，本院和外院的學(xué)員對(duì)此反饋良好，他們希望能縮短查房間隔，做到月月查;也希望結(jié)合此典型病例分析，盡量讓社區(qū)帶教醫(yī)生多講，多突出社區(qū)的連續(xù)性管理;還希望選擇相對(duì)單純、更貼近社區(qū)的病歷等(見(jiàn)表2)。

表2 全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師對(duì)全科－專科大查房滿意度調(diào)查 (%)Table2 Degree of satisfaction investigation for general practice residency to genera－speciality ward inspection

帶教師資還可以借鑒亞洲巴基斯坦阿迦漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院(AGA KHAN UNIVERSITY)有每周一次的家庭醫(yī)學(xué)核心課程討論 (Family Medicine Core Curriculum)，討論題目是輪轉(zhuǎn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，有主說(shuō)者、有參與者 (包括住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī))、有課程協(xié)調(diào)者以及家庭醫(yī)學(xué)工作人員等。

4 展望

近年，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面人、財(cái)、物方面做了大力投入，工作成績(jī)也有目共睹，但是《追蹤中國(guó)醫(yī)療改革成效:北京某區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的個(gè)案研究》中表明:媒體大力宣傳，提到的社區(qū)看病優(yōu)勢(shì)是“等候時(shí)間較短”、“零差率藥品價(jià)格低廉”、“地理位置方便就醫(yī)”，而對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量”卻諱莫如深［8］。醫(yī)療質(zhì)量的提升，遠(yuǎn)可以追溯到大學(xué)校園醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，近可以追溯到全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、繼續(xù)教育，是一個(gè)十分寬泛和復(fù)雜的過(guò)程，我們僅從全科醫(yī)生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)帶教階段這一小點(diǎn)，闡述某些可以改進(jìn)的部分，來(lái)為最終整體目標(biāo)做一些參考。我們也知道許多學(xué)術(shù)團(tuán)體像中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科分會(huì)、北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)等也均在致力于大綱的修訂、師資的培訓(xùn)，相信這是一個(gè)漫長(zhǎng)、但終究會(huì)有回報(bào)的過(guò)程。

1 梁萬(wàn)年.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)概論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:280－281.

2 Molly Cooke，David M Irby，William Sullivan，et al.American Medical Education 100 Years after the Flexner Report［J］.The New England Journal of Medicine，2006，355:1339－1344.

3 李祥華.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的興起對(duì)醫(yī)學(xué)教育的挑戰(zhàn)與機(jī)遇［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào) (自然科學(xué)版)，2010，7(1):61－64.

4 孟群，謝江林，吳沛新，等.我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)現(xiàn)狀與思考［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(3):175－176.

5 北京市衛(wèi)生局.北京地區(qū)專科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則 (第2版)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:206－214.

6 傅樹(shù)京.高等教育學(xué)［M］.北京:首都師范大學(xué)出版社，2007:21－22.

7 朱文彬，趙淑文.高等教育心理學(xué)［M］.北京:首都師范大學(xué)出版社，2007:1－2.

8 Xuanchuan Zhang，Li－Wu Chen，Keith Mueller，et al.Tracking the effectiveness of health care reform in China:A case study of community health centers in a district of Beijing［J］.Health Policy，2011，100:181－188.