黃晶潔，張榮德，祁紅延，趙 媛，陳莉婭

(甘肅 蘭州730000:1.蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院;2.市城關(guān)區(qū)人民醫(yī)院;3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院口腔科)

化學(xué)機(jī)械去腐首先用能溶解齲損組織的化學(xué)藥物軟化齲損牙體組織，然后再以手用器械將壞死組織完全清理干凈［1］。目前，常用的化學(xué)機(jī)械去腐系統(tǒng)為Carisolv系統(tǒng)，又稱伢典，由Carisolv凝膠和Carisolv手用工具組成。它是一種微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)機(jī)械去腐法相比，其無(wú)噪音、無(wú)振動(dòng)、無(wú)需冷水冷卻，并能選擇性的去腐，避免磨除過(guò)多的牙體組織。優(yōu)越性在于能減輕病人對(duì)傳統(tǒng)齲病治療時(shí)牙鉆聲音和冷水冷卻引起的不適，可減輕病人對(duì)于牙科治療的畏懼。為了進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)其療效，本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外有關(guān)化學(xué)機(jī)械去腐的臨床試驗(yàn)，對(duì)其利弊進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)，無(wú)論是否采用盲法，語(yǔ)種不限。②研究對(duì)象:齲損未及髓腔，無(wú)牙髓炎或根尖周炎癥狀的病人，其種族、國(guó)籍、年齡、性別不限。③干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組采用化學(xué)機(jī)械去腐法，對(duì)照組采用常規(guī)的機(jī)械去腐。④觀察指標(biāo):去腐效果、去腐時(shí)間、去腐過(guò)程中麻醉的需要、牙髓暴露發(fā)生率、牙科焦慮癥發(fā)生率、1年成功率、繼發(fā)齲、充填體折斷或脫落、牙髓并發(fā)癥發(fā)生率(所納入的研究必須報(bào)告腐質(zhì)去凈標(biāo)準(zhǔn))。

1.2 檢索策略

以“carisolv”、“伢典”、“去腐”為檢索詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994—2010-10)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1978—2010-10)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1989—2010-10)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1997—2010-10);以“carisolv”、“caries removal”、“chemomechanical”、“chemo-mechanical”為檢索詞檢索 PubMed(1966—2010-10)、Cochrane Library(2010年第10期)、EMBASE(1974—2010-10)。

檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩大部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略經(jīng)多次預(yù)檢索后確定。并用Google scholar搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)從參考文獻(xiàn)中進(jìn)行追溯查找，文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。

1.3 文獻(xiàn)篩選

按照預(yù)先制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取

對(duì)最后納入文獻(xiàn)的全文依據(jù)Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:①隨機(jī)方法;②分配方案隱藏;③是否采用盲法;④隨訪。按照預(yù)先制定的資料提取表提取以下內(nèi)容。一般資料:題目、作者、發(fā)表年份和出處;研究特征:研究對(duì)象的一般情況、各組病人的基線、干預(yù)措施;測(cè)量指標(biāo):去腐效果、去腐時(shí)間、去腐過(guò)程中麻醉的需要、牙髓暴露發(fā)生率、牙科焦慮癥發(fā)生率、1年成功率、繼發(fā)齲、充填體折斷或脫落、牙髓并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.0［3］統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。本研究納入的結(jié)果測(cè)量指標(biāo)均為計(jì)數(shù)資料，采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)，若納入研究具有足夠一致性(P ＞0.10，I2＜50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若納入研究存在異質(zhì)性時(shí)(P＜0.10，I2＞50%)，分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)臨床意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過(guò)大，則采用描述性分析，必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢630篇文獻(xiàn)(CNKI 129篇，維普59篇，萬(wàn)方5篇，CBM 11篇，PUBMDE 263篇，EMBASE 12篇，COCHRANE 151篇)，去重171篇，通過(guò)閱讀題目和摘要，排除無(wú)實(shí)質(zhì)相關(guān)性文章、無(wú)相關(guān)對(duì)照類、綜述類、體外研究、病例報(bào)告285篇，剩余174篇閱讀全文，排除無(wú)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、基線不可比的研究、未報(bào)道腐質(zhì)去凈標(biāo)準(zhǔn)152篇，最終納入 22 篇［4-25］，共 2 757 個(gè)病例，其中英文 9篇［4-12］，中文 13 篇［13-25］(圖 1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的 22［4-25］個(gè)研究中，5 個(gè)研究［4-7，11］采用隨機(jī)數(shù)字表，2個(gè)研究［12-13］采用拋硬幣法，其余提及隨機(jī)未做詳細(xì)描述;4個(gè)研究［6-7，10-11］采用密閉信封進(jìn)行分配隱藏，其余研究的分配隱藏不清楚;7個(gè)研究［4，6-9，11-12，14］提到對(duì)觀察者實(shí)施盲法，其余研究是否采用盲法不清楚;10個(gè)研究［6-9，11，14，16，18，22-23，25］報(bào)道了失訪，納入的研究其中6個(gè)研究Jadad評(píng)分為5分，1個(gè)研究Jadad評(píng)分為4分，10個(gè)研究Jadad評(píng)分為3分，5個(gè)研究Jadad評(píng)分為2分 (表1)。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 去腐效果和效率

化學(xué)機(jī)械去腐與常規(guī)的機(jī)械去腐在去腐效果方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.52，95%CI:(0.25，1.07)，P=0.08］;但化學(xué)機(jī)械去腐的時(shí)間長(zhǎng)于機(jī)械去腐［去腐時(shí)間1～10 min:OR=0.03，95%CI(0.01，0.11)，P ＜0.05;去腐時(shí)間 11 ～15 min:OR=24.46，95%CI(6.25，95.77)，P ＜0.05;去腐時(shí)間 ＞ 5min:OR=6.05，95%CI(1.13，32.47)，P=0.04］(表2)。

2.3.2 去腐過(guò)程中麻醉的需要和牙髓暴露發(fā)生率

與機(jī)械去腐相比，化學(xué)機(jī)械去腐可以降低去腐過(guò)程中麻醉的使用［OR=0.13，95%CI:(0.07，0.24)，P ＜0.05］。兩種去腐方法在去腐過(guò)程中牙髓暴露發(fā)生率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.18 CI:(0.03，1.11)，P=0.06］(表3)。

2.3.3 牙科焦慮癥發(fā)生率

與機(jī)械去腐相比，化學(xué)機(jī)械去腐可以降低齲病治療過(guò)程中牙科焦慮癥的發(fā)生率［OR=3.41，95%CI:(1.38，8.37)，P=0.008］(表4)

2.3.4 1 年成功率和并發(fā)癥

與機(jī)械去腐相比，化學(xué)機(jī)械去腐可以提高齲病治療的 1 年成功率［OR=1.81，95%CI:(1.28，2.55)，P ＜0.05］。在1年后繼發(fā)齲發(fā)生率［OR=0.86，95%CI:(0.53，1.42)，P=0.56］、充填體折斷或脫落發(fā)生率［OR=1.06，95%CI(0.55，2.02)，P=0.87］方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與機(jī)械去腐相比，化學(xué)機(jī)械去腐可以降低齲病治療1年后牙髓并發(fā)癥的發(fā)生率［OR=0.09，95%CI:(0.03，0.27)，P ＜0.05］(表5)。

表1 納入研究的一般情況和基本特征

表2 去腐效果和效率結(jié)果一覽表

表3 麻醉的需要和牙髓暴露發(fā)生率結(jié)果一覽表

表4 牙科焦慮癥發(fā)生率結(jié)果一覽表

表5 1年成功率及并發(fā)癥結(jié)果一覽表

3 討論

3.1 研究的特點(diǎn)

治療方式的多樣化和微創(chuàng)化是新技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)主要特點(diǎn)，使醫(yī)生有了更多的選擇，也使病人在獲得同樣或更佳療效的同時(shí)承受最小的創(chuàng)傷。傳統(tǒng)牙體修復(fù)是根據(jù)Black GV(1893)創(chuàng)立的齲病治療原則［26］，這種方法會(huì)導(dǎo)致大量健康牙體組織喪失，鉆牙時(shí)產(chǎn)生的壓力和溫度刺激使病人疼痛難忍，嚴(yán)重者需要采用局部麻醉來(lái)止疼。另外，牙鉆的振動(dòng)和噪音使病人對(duì)治牙產(chǎn)生恐懼?，F(xiàn)代牙科提出了更為合理的方式，即微創(chuàng)牙科［27］，更加注重牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體在牙體修復(fù)中的生物學(xué)反應(yīng)，克服了傳統(tǒng)牙鉆去齲所造成過(guò)多的健康牙體組織喪失，近髓時(shí)極易造成的牙髓并發(fā)癥，減輕病人在治療中的不適和由疼痛帶來(lái)的牙科治療恐懼癥。

化學(xué)機(jī)械去腐法可選擇性快速溶解軟化齲損組織，對(duì)健康牙體組織無(wú)影響。本研究納入的各研究問(wèn)病例的納入排除標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)基線可比Meta分析結(jié)果顯示:化學(xué)機(jī)械去腐可以達(dá)到常規(guī)去腐技術(shù)的效果，并且可以提高1年成功率，降低牙科焦慮癥和牙髓并發(fā)癥的發(fā)生，減少麻醉的使用。但是在去腐時(shí)間上長(zhǎng)于機(jī)械去腐，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Meta分析結(jié)果說(shuō)明化學(xué)機(jī)械去腐可以達(dá)到常規(guī)去腐的效果，并且使病人承受較小的創(chuàng)傷。

3.2 研究的局限性

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定的局限性影響了證據(jù)的強(qiáng)度。①由于納入的部分研究隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法不清楚，勢(shì)必造成一定的選擇、測(cè)量和實(shí)施偏倚，對(duì)于結(jié)果的可靠性有一定的影響;② 對(duì)牙科焦慮癥這一指標(biāo)，納入了4個(gè)研究，1篇為國(guó)外文獻(xiàn)，3篇為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，質(zhì)量高低不等，提示納入研究存在不同程度的選擇性偏倚;③不同年齡段的病人對(duì)疼痛的耐受、合作程度的差異、醫(yī)生的操作技巧和熟練程度都可能對(duì)測(cè)量指標(biāo)有一定程度的影響。

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