吳金平,王銀和,焦旭東,陳正侃,張璐西

(江蘇省常州市第三人民醫(yī)院放射科,江蘇常州,213001)

腰椎間盤(pán)突出癥臨床上主要癥狀為腰痛和下肢放射痛。目前腰椎間盤(pán)突出癥有保守治療、手術(shù)治療、介入治療三大類(lèi)治法。多數(shù)患者可經(jīng)保守治療緩解,部分需手術(shù)治療。盡管外科髓核摘除術(shù)療效肯定,但由于創(chuàng)傷大,患者有恐懼心理多不愿接受。目前介入治療以其微創(chuàng)、恢復(fù)快等顯著優(yōu)點(diǎn)已逐漸取代手術(shù)治療成為首選方法。作者2006年3月～2009年7月,分別采用經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)及椎間盤(pán)射頻消融術(shù)2種微創(chuàng)介入治療方法,經(jīng)0.5～3年隨訪200例用該技術(shù)共治療腰椎間盤(pán)突出癥患者96例,現(xiàn)分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

腰椎間盤(pán)突出癥患者96例,男49例,女47例。年齡28～69歲,平均45歲。病史最長(zhǎng)6年,最短 3個(gè)月。病程半年內(nèi)39例,0.5～2年24例,2～5年21例,5年以上12例。臨床癥狀:腰痛伴下肢疼痛、麻木者73例,單純腰痛者11例,單純下肢疼痛、麻木者12例。

1.2 影像學(xué)資料

所有病例均經(jīng)CT或MRI證實(shí),其中 L3/4椎間盤(pán)突出14例,L4/5椎間盤(pán)突出63例,L5/S1椎間盤(pán)突出56例。以腰椎間盤(pán)突出為主者77例,以腰椎間盤(pán)膨出為主者19例。單純包容性腰椎間盤(pán)突出者82例,伴有明顯腰椎退行性病變及椎管狹窄者14例。

1.3 操作方法

1.3.1 經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)治療60例:患者健側(cè)臥位于檢查床上,健側(cè)下肢屈曲,患側(cè)下肢伸直。如髂嵴過(guò)高者可于腰下墊一枕頭。取脊柱中線旁開(kāi)8～10 cm為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾局麻后,在DSA透視下,將穿刺針從側(cè)后入路穿刺進(jìn)椎間隙,使針尖位于椎間隙中央或后1/3區(qū)域。將臭氧發(fā)生器與醫(yī)用純氧連接,使輸出的臭氧氣體濃度為35～45 μ g/mL。用注射器頂住出氣孔,利用輸出氣體的壓力使臭氧氣體自動(dòng)進(jìn)入注射器內(nèi),將5 mL氣體注入椎間隙。退針至椎間孔后緣平面,再注入臭氧氣體10～15 mL。之后在神經(jīng)根周?chē)僮⑷氪姿釢娔崴升?利多卡因+維生素B12混合液4 mL。并可于腰大肌壓痛最明顯處注入臭氧氣體5 mL。經(jīng)正側(cè)位透視,可準(zhǔn)確定位針尖位置,故術(shù)中為避免增加椎間盤(pán)壓力,常規(guī)不做椎間盤(pán)造影。對(duì)部分經(jīng)側(cè)臥位穿刺L5/S1椎間盤(pán)困難者,可采用俯臥位取脊柱中線旁開(kāi)2 cm穿刺。

1.3.2 椎間盤(pán)射頻消融術(shù)治療46例:患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上,于脊柱中線旁開(kāi)15 cm常規(guī)皮膚消毒,鋪無(wú)菌洞巾,在C臂機(jī)監(jiān)視下由 L3/L4,或左或右側(cè)側(cè)隱窩進(jìn)射頻針1支或2支,至靶點(diǎn)位置,正、側(cè)位透視證實(shí)位置無(wú)誤后,測(cè)阻抗100～300歐姆,用1.5毫安低頻電流刺激無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反應(yīng),給予治療量60度～90度治療,治療后拔出射頻針,壓迫止血,用創(chuàng)可貼保護(hù)創(chuàng)口。

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)后應(yīng)臥床休息1天。給予甘露醇、地塞米松、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥?kù)o脈滴注。出院后全休2周,6個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重及參加劇烈體育活動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1 技術(shù)成功率

本組技術(shù)成功率為100%。所有患者未發(fā)生椎間盤(pán)感染,脊髓、神經(jīng)、大血管損傷。部分患者術(shù)中注入臭氧氣體時(shí)酸脹感明顯,可稍暫緩后再注射,無(wú)需其他處理。部分患者術(shù)后短期內(nèi)疼痛加劇,經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

2.2 治療效果

所有患者患者均隨訪1～17個(gè)月,根據(jù)Mac-Nab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1],臭氧注射術(shù)治療組60例,總有效率為75%(45/60),其中顯效率為61.7%(37/60),效率為25%(15/60)。椎間盤(pán)射頻消融術(shù)治療組46例,總有效率為80.4%(37/46),其中顯效率為63%(29/46),無(wú)效率為23.9%(11/46)。2種治療方法在突出及膨出組療效上并無(wú)顯著性差異;在是否單純椎間盤(pán)病變上療效上無(wú)顯著性差異。

表1 椎間盤(pán)病變類(lèi)型有效率統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

表2 椎間盤(pán)病變類(lèi)型有效率統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變以后,在外力的作用下,纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛,并且伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一種疾病。其發(fā)病機(jī)制與多方面有關(guān)。目前已經(jīng)從整體水平研究到基因、細(xì)胞甚至分子水平[2],對(duì)于免疫學(xué)的分析目前也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]。由于傳統(tǒng)外科手術(shù)的較大創(chuàng)傷性,目前介入治療以其微創(chuàng)、恢復(fù)快等顯著優(yōu)點(diǎn)已逐漸取代手術(shù)治療成為首選方法。疼痛和功能類(lèi)似的結(jié)果與手術(shù)治療腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的成果,恢復(fù)時(shí)間大大縮短[4],但并發(fā)癥發(fā)生率要低得多。

3.1 臭氧注射術(shù)治療機(jī)理

目前治療機(jī)理尚不完全明確,可能與以下因素有關(guān):

3.1.1 氧化髓核內(nèi)蛋白多糖,破壞髓核細(xì)胞:臭氧具有極強(qiáng)的氧化能力,可瞬間完成氧化作用。椎間盤(pán)髓核由蛋白多糖、髓核細(xì)胞和膠原纖維組成。臭氧可直接氧化蛋白多糖,破壞其復(fù)合物中氨基酸及CH基團(tuán)中的雙鍵,失去固定電荷密度的特性,使髓核基質(zhì)滲透壓下降,最終水分丟失,隨之變性、萎縮及壞死。臭氧也同時(shí)可使髓核細(xì)胞變性、壞死溶解。這時(shí)椎間盤(pán)逐漸回縮[5-6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7]證實(shí)了這一點(diǎn)。椎間盤(pán)的回縮,解除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫,減輕或消除了疼痛。臨床上我們遇見(jiàn)過(guò)椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根,臭氧治療后,椎間盤(pán)回縮,解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫,疼痛逐漸消失的患者(手術(shù)前后CT對(duì)比)。這進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。

3.1.2 抗炎、鎮(zhèn)痛作用:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[7]研究顯示臭氧通過(guò):①刺激抗氧化酶的過(guò)渡表達(dá);②刺激拮抗炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子和免疫抑制細(xì)胞因子的釋放;③刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及PDGF等引起血管擴(kuò)張,從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收、鎮(zhèn)痛的作用。此外,椎小關(guān)節(jié)突、椎間盤(pán)表面、鄰近組織及腰大肌內(nèi)廣泛分部的神經(jīng)末梢被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)激活,引起反射性腰肌痙攣而致腰背痛,臭氧可直接作用于此。臭 還可激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng),并通過(guò)刺激抑制性神經(jīng)元釋放腦啡肽而起鎮(zhèn)痛作用。

3.2 射頻消融治療的機(jī)理[8-10]

射頻消融術(shù)是繼化學(xué)溶核術(shù)、經(jīng)皮腰椎間盤(pán)切割抽吸術(shù)后興起的又一微創(chuàng)治療方法。作為一種物理療法,通過(guò)射頻消融熱凝作用,椎間盤(pán)內(nèi)形成負(fù)壓,使纖維環(huán)尚未破裂或未完全破裂的包容性的椎間盤(pán)膨出,在負(fù)壓和后縱韌帶的擠壓下,使髓核內(nèi)膠原纖維收縮和固化,纖維環(huán)回縮,間盤(pán)縮小,降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力,從而解除神經(jīng)壓迫,恢復(fù)椎間盤(pán)功能,以達(dá)到徹底治療的目的。

該手術(shù)屬于物理療法,對(duì)于臨床癥狀明顯,CT或MR影像學(xué)診斷明確,確診為腰椎間盤(pán)突出的患者,常常收到立竿見(jiàn)影的效果。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查腰椎間盤(pán)均有不同程度的縮窄。

3.3 影響療效因素

影響療效的因素很多,筆者結(jié)合臨床及文獻(xiàn)認(rèn)為以下兩點(diǎn)最為重要:

3.3.1 病例的選擇:掌握好適應(yīng)證是手術(shù)治療的關(guān)鍵[11]。本文所有病例中單純包容性組有效率為82.7%,伴有明顯腰椎退行性病變及椎管狹窄組有效率為50.0%。兩組差別有顯著性。腰椎退行性變后邊緣增生硬化的關(guān)節(jié)面、椎突關(guān)節(jié)可壓迫相鄰神經(jīng)根及周?chē)M織產(chǎn)生類(lèi)似于椎間盤(pán)突出的相應(yīng)癥狀,而無(wú)論臭氧還是射頻并不能明顯溶解骨質(zhì),也就無(wú)法解除疼痛。同樣原理,對(duì)伴有椎管狹窄、后縱韌帶鈣化的病例也療效不佳。此外對(duì)椎間盤(pán)突出明顯者及椎間盤(pán)脫垂者也療效不佳。對(duì)于臨床癥狀明顯的椎間盤(pán)突出患者,只有臭氧注射能夠明顯減輕或消除神經(jīng)根及周?chē)M織壓迫者,才容易取得較好療效。

3.3.2 充分認(rèn)識(shí)神經(jīng)根周?chē)?、韌帶退變、肌肉勞損和小關(guān)節(jié)功能紊亂在腰腿痛中所起的作用。由于臭氧還具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用,可以消除髓核的化學(xué)性和免疫性炎癥,注射到神經(jīng)根周?chē)髮?duì)緩解根性癥狀亦有明顯作用[12]。工作中常常遇到這樣的問(wèn)題:①輕度的椎間盤(pán)突出可造成明顯的腰腿痛,而重度的突出有時(shí)卻僅有輕度的臨床表現(xiàn)。②采用抗感染治療可使許多患者的臨床癥狀明顯緩解,但壓迫繼續(xù)存在。這表明突出髓核壓迫神經(jīng)根只是腰腿痛的重要因素之一。國(guó)外部分作者[11-12]認(rèn)為神經(jīng)根受壓,只是引起疼痛的輔助作用,神經(jīng)及神經(jīng)根周?chē)仔苑磻?yīng)和組織液中的炎性介質(zhì),才是疼痛主要原因。因此,我們?cè)诔粞踅M病例手術(shù)中除椎間盤(pán)注射臭氧外,于椎間孔后緣平面也注射臭氧及醋酸潑尼松龍+利多卡因+維生素B12混合液,并于腰大肌壓痛最明顯處注入臭氧,達(dá)到消除神經(jīng)根及側(cè)隱窩無(wú)菌性炎癥,緩解腰大肌的緊張程度的作用。雙盲的實(shí)驗(yàn)中證實(shí)神經(jīng)根周?chē)⑷氤粞鯕怏w及混合液能有效地緩解疼痛,也同時(shí)減少殘疾和鎮(zhèn)痛藥物的攝取量[6]。

3.4 2種治療方式的優(yōu)勢(shì)對(duì)比

3.4.1 臭氧治療的優(yōu)勢(shì):該方法不僅具有其他微創(chuàng)介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),而且還有下列獨(dú)特優(yōu)勢(shì):①臭氧不僅能有效減輕或解除壓迫癥狀,而且還能消除炎癥,減輕疼痛,這是其他微創(chuàng)治療不可比擬的優(yōu)勢(shì)。②臭氧本身具有消毒殺菌作用,可大大降低術(shù)后椎間盤(pán)感染機(jī)會(huì)。③臭氧對(duì)髓核組織破壞能力強(qiáng),但對(duì)椎旁組織無(wú)明顯不良影響。

3.4.2 射頻消融術(shù)優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在[13-14]:①微創(chuàng):創(chuàng)口只有0.7 cm左右,手術(shù)過(guò)程中幾乎不出血;②無(wú)痛:只需作皮下局麻,手術(shù)過(guò)程幾乎無(wú)痛;③安全性達(dá)100%,無(wú)毒副作用;④恢復(fù)快:3 d后即可下地活動(dòng)和開(kāi)始腰背肌功能鍛煉,1周左右出院。明確的頸腰椎間盤(pán)突出癥患者;經(jīng)6～12周保守治療無(wú)效者;根性疼痛及其他神經(jīng)癥狀體征與受累椎間盤(pán)水平相一致者是該方法的最佳治療對(duì)象。

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