陳小芳,張 杰,王東進(jìn)

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科,江蘇南京,210008)

腎功能損傷是心臟術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生,將明顯延長住院時間,增加住院費(fèi)用,使死亡率增加,尤其那些需要血液透析的患者,死亡率更高。現(xiàn)通過隨機(jī)抽取2008年1月～2010年8月江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院部分行心臟瓣膜置換術(shù)的病例,分析術(shù)中輸血量對術(shù)后腎功能的影響,為圍術(shù)期預(yù)防急性腎功能損傷(AKI)提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院2008年1月～2010年8月行心臟瓣膜置換術(shù)的患者65例,其中男26例,女 39例,年齡 15～77歲,平均(51±13)歲。2005年,AKI網(wǎng)絡(luò)(AKIN)對于AKI的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂,是目前使用最廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。AKIN將AKI定義為[1-2]:48 h內(nèi)血清肌酐(SCr)上升≥26.4 μ moL/L或較基礎(chǔ)值(術(shù)前最近1次SCr值)增幅≥50%和(或)尿量<0.5 mL/(kg·h)達(dá) 6 h。術(shù)后 7 d內(nèi)發(fā)生的AKI為心臟術(shù)后AKI[3]。按AKIN標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行AKI分期(見表1)。根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究腎功能異常組28例,男13例,女15例。年齡37～77歲,平均(55±12)歲,術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)30%～65%,平均(48.4±8)%;對照組 37例,男 13例,女 24例。年齡15～70歲,平均(46±14)歲,術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)35%～71%,平均(53±9)%。

表1 AKIN的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)分期

1.2 方法

圍術(shù)期處理:術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級或有心衰病史者口服強(qiáng)心、利尿劑,部分患者予小劑量多巴胺、多巴酚丁胺。控制血壓、血糖,調(diào)節(jié)心肺功能。所有患者術(shù)中應(yīng)用小劑量多巴胺、硝酸甘油,均為心臟直視手術(shù),氣管插管靜脈用藥麻醉,芬太尼、咪達(dá)唑侖(力月西)、哌庫溴銨(阿端)誘導(dǎo),丙泊酚靜脈泵入維持。在中低溫(咽溫28～32℃)體外循環(huán)下手術(shù),間斷冷血停搏液灌注保護(hù)心肌,平流灌注,應(yīng)用膜式氧合器,常規(guī)流量2.0～2.4 L/(min·m2)。中度血液稀釋,平均動脈壓 60～80 mmHg,體外循環(huán)術(shù)后回輸余血,術(shù)后1期或大部分2期AKI者,以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管為主。

2 結(jié) 果

2組患者性別、貧血史、高血壓病史、糖尿病史、腎病史、造影劑使用史、既往心臟病史、術(shù)后開胸手術(shù)史、術(shù)前蛋白尿無明顯差別,術(shù)中輸血量在兩組間有明顯差別,腎功能正常組的術(shù)中輸血量平均值(866.48±710.82)mL,腎功能異常組的術(shù)中輸血量平均值(1 990.71±1 925.26)mL,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),術(shù)中輸血量<1 500 mL腎功能異常的患者14/47例(29.8%),術(shù)中輸血量>1 500 mL腎功能異常的患者14/18例(77.8%),兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

腎功能損傷是心臟瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥,也是心臟瓣膜置換術(shù)后患者常見的致死原因,他的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果:血流動力學(xué)的不穩(wěn)定;缺血再灌注損傷;炎性介質(zhì);心肺轉(zhuǎn)流時間對血液的破壞程度導(dǎo)致血漿內(nèi)皮素和內(nèi)源性激素增加及補(bǔ)體的變化[4];栓塞和酸中毒及部分藥物毒性等[5]。這些因素可引起腎小管水腫、變性、壞死,出現(xiàn)腎功能損傷。

該研究結(jié)果表明術(shù)中輸血量可明顯影響心臟瓣膜置換術(shù)后的腎功能。短時間內(nèi)大量輸注庫血,除庫血中碎片樣物質(zhì)可以沉積肺間質(zhì),激活體內(nèi)活性物質(zhì),加重肺功能損害,誘發(fā)或加重腎功能損傷外,庫血中紅細(xì)胞碎片以及微栓等,本身可以阻塞腎小管,引起腎功能損傷。宋毅[6]等采用前瞻性隨機(jī)對照研究探討心臟術(shù)中自體血洗滌回輸對機(jī)體紅細(xì)胞免疫及腎功能的影響,結(jié)果顯示這種技術(shù)在促進(jìn)機(jī)體受損紅細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)和減少對腎功能損害方面明顯優(yōu)于回輸體外循環(huán)余血和庫存紅細(xì)胞,輸注庫存血的患者血漿游離血紅蛋白明顯升高。少量游離血紅蛋白與結(jié)合球蛋白以1∶1的比例結(jié)合形成結(jié)合球蛋白,血紅蛋白結(jié)合體被肝實質(zhì)細(xì)胞清除。當(dāng)血漿游離血紅蛋白超過結(jié)合球蛋白能結(jié)合的量時,多余的游離血紅蛋白從腎小球濾出,在近端腎小管中被重吸收,但有一定的限度,即游離血紅蛋白的“腎閾”。輸注庫血可引起溶血反應(yīng),輸血量越多,溶血的可能性越大,程度越重,產(chǎn)生的游離血紅蛋白越多。一般血漿中游離血紅蛋白濃度>1 300 mg/L,臨床可出現(xiàn)血紅蛋白尿,血紅蛋白阻塞腎小管,致阻塞部位以上的腎小管內(nèi)壓升高,腎小球囊內(nèi)壓隨之升高,使腎小球濾過率降低引起腎功能損害。輸注庫血保存時間的長短也可影響術(shù)后腎功能,孫鵬[7]等報道,庫存紅細(xì)胞保存超過2周后,隨著保存時間的延長,細(xì)胞膜脂質(zhì)特性發(fā)生變化,膜的硬度增加、變形性下降,使紅細(xì)胞在通過毛細(xì)血管時易受破壞,細(xì)胞膜表面C3bR數(shù)量及活性下降,輸注后出現(xiàn)繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫功能低下,進(jìn)而影響腎功能。大量輸血可引起白細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活,產(chǎn)生炎性因子,炎性產(chǎn)物、毒素可直接損害腎小管上皮細(xì)胞、腎小球基底膜;壞死的上皮細(xì)胞、血紅蛋白、肌紅蛋白和其他微栓可以直接堵塞腎小管,影響腎小球濾過。輸血量大的患者大多手術(shù)時間長,體外循環(huán)時間也長,而體外循環(huán)可通過多種途徑影響腎功能。體外循環(huán)可引起溶血,圍術(shù)期引起溶血的嚴(yán)重程度與體外循環(huán)時間成正相關(guān)。體外循環(huán)時間越長,溶血程度越重,產(chǎn)生的游離血紅蛋白越多,再通過上述機(jī)制影響腎功能。

研究結(jié)果提示術(shù)中輸血量可明顯影響心臟瓣膜置換術(shù)后患者的腎功能,提高外科手術(shù)技能,盡量縮短手術(shù)時間和體外循環(huán)時間、保證體外循環(huán)時血流動力學(xué)的穩(wěn)定、應(yīng)用各種止血措施減少術(shù)中出血從而減少術(shù)中輸血量、減少術(shù)中炎癥反應(yīng)措施的應(yīng)用等是術(shù)后腎功能損傷預(yù)防中需要關(guān)注的因素。

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