李曉明,陶學(xué)有

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院麻醉科,江蘇揚(yáng)州,225002)

由于骶管麻醉安全有效,可作為全麻的輔助措施,也可以在手術(shù)結(jié)束后鎮(zhèn)痛,特殊情況下用于高?；純哼€可以代替全身麻醉[1]。小兒下腹部、會陰、下肢的手術(shù)常常選擇骶管麻醉。鹽酸左旋布比卡是一種新型、長效酰胺類局麻藥,神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的毒性低,適用于臨床手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。故選擇0.25%左旋布比卡因用于小兒骶管麻醉,探討其可行性及安全性。

1 資料和方法

86例1～5歲患兒,無酰胺類麻醉藥過敏史,男53例,女33例,體重7～30kg,平均體重16kg。無酰胺類局部麻醉藥過敏史,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,其中睪丸鞘膜積液 21例,包皮環(huán)切24例,疝修補(bǔ)術(shù)41例。手術(shù)時間15～45 min,平均時間31 min。隨機(jī)分為A、B兩組,每組43例。

所有患兒常規(guī)禁飲禁食,入室前30 min肌注苯巴比妥 2 mg/kg,東莨菪堿6 μ g/kg作為術(shù)前用藥。患兒入室后吸氧并連接心電監(jiān)護(hù),常規(guī)監(jiān)測心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度及無創(chuàng)血壓。肌注氯胺酮5 mg/kg,咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg,待患兒入睡后建立靜脈通道,行骶管穿刺。A組予0.25%左旋布比卡因0.8 mL/kg緩慢注入,B組予0.25%鹽酸布比卡因0.8 mL/kg緩慢注入。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度及無創(chuàng)血壓。觀察鎮(zhèn)痛效果,記錄術(shù)中體動、皺眉、呻吟及術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留的例數(shù),記錄麻醉持續(xù)的時間(從骶管注藥開始到有痛覺為止)。術(shù)中若患兒體動而影響手術(shù)的操作,追加氯胺酮0.8mg/kg靜脈推注,并記錄用量。骶管穿刺過程中如果回抽有血液或腦脊液,則放棄骶管阻滯,視為骶管阻滯失敗,不統(tǒng)計在內(nèi)。

2 結(jié) 果

A組有4例阻滯失敗,B組有3例阻滯失敗,未統(tǒng)計在內(nèi)。兩組患者的年齡、性別、體重及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中患者的生命體征見表1。兩組患者術(shù)中血壓較術(shù)前均有所下降(P<0.05),經(jīng)過補(bǔ)液治療給予糾正,患者術(shù)后血壓基本恢復(fù)到術(shù)前水平,血氧飽和度幾乎無變化。術(shù)中體動術(shù)后不良反應(yīng)及麻醉時間見表2,兩組各項(xiàng)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組氯胺酮及咪唑安定用量統(tǒng)計差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 A組和 B組MAP、HR、SPO2變化( ±s)

表1 A組和 B組MAP、HR、SPO2變化( ±s)

注:與同組術(shù)前比較,＊P<0.05。

組別 n(例)時間(min)MAP(mmHg)HR(bpm)SPO2(%)A 39 手術(shù)前 78±14 115±4 98.5±0.4手術(shù)中 62±12＊ 119±5 98.4±0.5手術(shù)后 75±13 114±4 98.6±0.4 B 40 手術(shù)前 77±13 114±4 98.6±0.5手術(shù)中 60±11＊ 120±5 98.3±0.6手術(shù)后 74±12 116±4 98.5±0.4

表2 術(shù)中體動、呻吟、皺眉、術(shù)后不良反應(yīng)及麻醉時間

3 討 論

小兒皮膚薄,解剖標(biāo)志清楚,骶管畸形或完全閉合較成人少,因此小兒骶管穿刺比成人容易成功[2]。1891年Campbell首先在小兒應(yīng)用骶管麻醉獲得成功,直到1962年才有許多作者相繼報道了小兒骶管阻滯麻醉,雖然報道的失敗率8.23%～23.2%不等,但大多認(rèn)為這一方法在小兒應(yīng)用簡便,效果確切,肌松滿意,且對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小,易于麻醉管理,另外骶管阻滯后還可以提供有效安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛,有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù),降低各系統(tǒng)特別是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

臨床麻醉中使用的長效酰胺類局麻藥布比卡因,是由50:50的R(+)型和S(-)型鏡像體組成的消旋混合物,具有麻醉效能強(qiáng)、阻滯時間長等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉及各種神經(jīng)阻滯。但若用量大,特別是誤入血管時會產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)及心臟毒性、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、心搏驟停且復(fù)蘇困難[4]。實(shí)驗(yàn)表明布比卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性主要源自R(+)形鏡像體,而S(-)型在體內(nèi)分布廣、清除快、毒性小,將其從消旋混合物中單獨(dú)提取制成的新型局麻藥左旋布比卡因,其藥代及藥效學(xué)特性與布比卡因相仿而毒性較小[5-6],且不引起致命性心律失常,臨床安全性明顯提高[7]。

本研究結(jié)果表明,0.25%左旋布比卡因與0.25%鹽酸布比卡因用于小兒骶管阻滯過程中麻醉效果及體動、呻吟、皺眉、術(shù)后不良反應(yīng)等無明顯差異,但是由于左旋布比卡因較傳統(tǒng)的布比卡因在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性上的優(yōu)勢,故0.25%左旋布比卡因用于小兒骶管阻滯中更加安全可行。

[1]王紅譯,張宏校.小兒硬膜外阻滯的回顧分析:關(guān)于試驗(yàn)劑量的選擇和藥物誤入血管的識別[J].麻醉與鎮(zhèn)痛(中文版),2002,1:53.

[2]安 剛.嬰幼兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:574.

[3]Arthur D S.Local anesthetic techniqnes in pediatric surgery[J].Br J Aneath,1986,58:760.

[4]Coyle D E,Porembka D T,Sehlhorst C S,et al.Echocardiographic evaluation ofbupivacaine cardiotoxicity[J].Anesth Analg,1994,79(2):335.

[5]Kopacz D J,Helman J D,Nussbaum C E,et al.A comparison of epidural levobupivacaine 0.5%with or without epinephrine for lumbar spine surgery[J].Anesth Analg,2001,93(3):755.

[6]Foster R H,Markham A.Levobupivacaine:a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic[J].Drugs,2000,59(3):551.

[7]Lerman J,Nolan J,Ey res R.et al.Efficacy,safety,and pharmacokinetics of levobupivacaine with and without fentanyl after continuous epidural infusion in children:a multicenter trial[J].Anesthesiology,2003,99(5):1166.