王 飛,凌 厲

(嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院, 浙江嘉興 314001)

醫(yī)學(xué)生開放式體格檢查技能訓(xùn)練模式的實(shí)踐

王 飛,凌 厲

(嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院, 浙江嘉興 314001)

以2006級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生282名為研究對象,其中實(shí)驗(yàn)組97人在“診斷學(xué)”教學(xué)期間和畢業(yè)實(shí)習(xí)前實(shí)施開放式體格檢查技能訓(xùn)練模式,并與對照組185人僅接受傳統(tǒng)課堂實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練的體格檢查技能考試成績進(jìn)行比較,實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組,實(shí)驗(yàn)表明開放式體格檢查技能訓(xùn)練模式能提高醫(yī)學(xué)生體格檢查水平,既可行又實(shí)用。

開放實(shí)驗(yàn)室模式; 醫(yī)學(xué)生; 體格檢查訓(xùn)練

體格檢查是診斷學(xué)教學(xué)的核心部分,是醫(yī)學(xué)生臨床工作必須掌握的基本技能,也是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中實(shí)踐技能考試的主要內(nèi)容。然而,執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)部分考生在體格檢查時(shí),臨床常用的查體手法不熟練,動作不規(guī)范,動手能力偏弱,直接影響了考試成績。同時(shí),學(xué)生動手能力的強(qiáng)弱也關(guān)系到在激烈的就業(yè)競爭中的成敗,關(guān)系到執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的成敗,更重要的是反映了醫(yī)學(xué)生真正能為病人服務(wù)的臨床基本技能和基本操作水平。這一客觀形勢要求醫(yī)學(xué)院校應(yīng)著力培養(yǎng)更多具有創(chuàng)新精神和臨床實(shí)踐技能的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。為此,本文以本校2006級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生為研究對象,由學(xué)生自主管理,進(jìn)行“開放式”體格檢查技能訓(xùn)練模式的實(shí)踐,旨在探索培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生臨床技能的教學(xué)方法。

1 開放式訓(xùn)練模式的必要性

診斷學(xué)中問診、體格檢查和輔助檢查是診斷疾病的三個(gè)步驟,而前兩者是教育醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識和確定患者有無疾病的最基本、最重要和最簡便的方法和手段,即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天,仍必須堅(jiān)持首先從患者出發(fā)的問診、體格檢查程序。因此,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二章第八條規(guī)定:“國家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試?！毙l(wèi)生部規(guī)定:考試內(nèi)容包括理論考試和臨床實(shí)踐技能考試兩種方式。規(guī)定必須先通過技能考試才能參加醫(yī)學(xué)綜合筆試。而實(shí)踐技能考試內(nèi)容大部分為診斷學(xué)學(xué)習(xí)的內(nèi)容,可見,扎實(shí)掌握診斷學(xué)知識和技能對通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試至關(guān)重要。而實(shí)踐技能形成的唯一途徑就是練習(xí),要求學(xué)生多動手、多訓(xùn)練,在反復(fù)的實(shí)際演練過程中把多項(xiàng)技術(shù)牢牢掌握,尤其是體格檢查的操作更體現(xiàn)了一名醫(yī)師的基本功。當(dāng)前我國高等教育已經(jīng)從精英教育走向大眾教育,醫(yī)學(xué)生的人數(shù)進(jìn)一步增加,老師指導(dǎo)訓(xùn)練的機(jī)會大大減少;加之國內(nèi)“診斷學(xué)”教學(xué)中仍普遍存在著重理論輕實(shí)踐,實(shí)驗(yàn)課時(shí)少,教學(xué)和考核方法傳統(tǒng)、單一等問題,不利于學(xué)生臨床技能和思維能力的培養(yǎng),在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間,實(shí)習(xí)醫(yī)師必須征得患者同意才可進(jìn)行體格檢查操作,造成了實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床鍛煉機(jī)會的喪失,影響其向住院醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)換。這些都促使醫(yī)學(xué)院校必須在校內(nèi)加強(qiáng)體格檢查等技能訓(xùn)練。因此,開放式訓(xùn)練模式勢在必行。

2 開放式訓(xùn)練模式的設(shè)計(jì)

在嘉興學(xué)院2006級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生282名中隨機(jī)抽取2個(gè)班97名組成實(shí)驗(yàn)組,實(shí)施開放式體格檢查技能訓(xùn)練模式(以下簡稱為“開放式訓(xùn)練模式”),其余4個(gè)班185名僅接受傳統(tǒng)課堂訓(xùn)練為對照組。兩組間任課教師、實(shí)驗(yàn)帶教老師、學(xué)習(xí)情況(診斷學(xué)前課程)相同。

設(shè)計(jì)方法。在診斷學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)期間,由實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)老師和診斷學(xué)課代表、學(xué)習(xí)委員共同商定開放式訓(xùn)練項(xiàng)目,指出每項(xiàng)項(xiàng)目要點(diǎn),每項(xiàng)訓(xùn)練4學(xué)時(shí),然后各班分組,每組人數(shù)約10人,任命組長,利用課外時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室按體檢項(xiàng)目,先觀看執(zhí)業(yè)醫(yī)師體檢教學(xué)光盤,然后學(xué)生結(jié)對醫(yī)患角色互換,相互練習(xí),邊操作邊描述體檢結(jié)果,自主反復(fù)操練,每次訓(xùn)練均由組長管理并帶領(lǐng)全組同學(xué)對每位同學(xué)做出評價(jià),實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)老師不定期抽查、隨時(shí)糾正錯(cuò)誤,酌情總結(jié)講評。最終與對照組同樣參加課程實(shí)驗(yàn)操作考試。畢業(yè)實(shí)習(xí)前2個(gè)月在臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練課程的課余再次由學(xué)生課代表與實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)老師商定以全身體格檢查為主線,加入診療技術(shù)等的開放式訓(xùn)練項(xiàng)目,如上訓(xùn)練,最后操作考試。取診斷學(xué)課程結(jié)束前體格檢查操作考試成績實(shí)驗(yàn)組與照組進(jìn)行比較。此外,對實(shí)驗(yàn)組97名學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查作出統(tǒng)計(jì)分析。

考試評分標(biāo)準(zhǔn)。參照國家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試》和《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試》的實(shí)踐技能考核評分細(xì)則制定。

考試辦法。教師、學(xué)生一對一進(jìn)行考核?？己朔直乜己统榭純刹糠?分別占84分和16分。必考三項(xiàng)包括心臟、肺臟和腹部的視、觸、叩、聽診檢查,學(xué)生抽簽后立即考核其中一項(xiàng),要求在10 min內(nèi)完成,每超時(shí)1 min從總分中扣除2分,抽考二十四個(gè)項(xiàng)目包括一般、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,由主考教師指定考核某一項(xiàng)目。要求學(xué)生考核時(shí)邊操作邊匯報(bào)檢查結(jié)果,主考教師酌情提問,根據(jù)學(xué)生表達(dá)和手法的準(zhǔn)確性、熟練程度按評分標(biāo)準(zhǔn)給予評分并糾錯(cuò)指正。

統(tǒng)計(jì)方法。采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料用x±s表示。P <0.05為顯著差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組通過開放式訓(xùn)練模式,學(xué)生體格檢查技能考試成績優(yōu)于對照組,見表1。

表1 課程結(jié)束前實(shí)驗(yàn)組與對照組體格檢查技能考試成績分布比較 人(%)

3 開放式訓(xùn)練模式的管理

時(shí)間管理。選擇兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行,即診斷學(xué)教學(xué)期間和畢業(yè)實(shí)習(xí)前兩個(gè)月。具體安排在學(xué)生平時(shí)自修時(shí)間和雙休日,由各班課代表、學(xué)習(xí)委員與我校醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心指導(dǎo)老師聯(lián)系預(yù)約相關(guān)實(shí)驗(yàn)室,在規(guī)定的開放實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行集體訓(xùn)練,每生計(jì)訓(xùn)練32學(xué)時(shí),并可根據(jù)學(xué)生訓(xùn)練情況酌情增減課時(shí)。

小組式管理。首先以班級為單位由課代表將所在班級學(xué)生進(jìn)行分組(每組10人左右,分組要求組員最好與課堂實(shí)驗(yàn)教學(xué)分組交叉組合,以便于學(xué)生之間可以相互交流不同組帶教老師的授課特點(diǎn),豐富訓(xùn)練內(nèi)容);采取組長負(fù)責(zé)制,如組長不稱職或者在自主訓(xùn)練考核中沒有通過,將被撤換由責(zé)任心強(qiáng)并且考核合格組員替代。

項(xiàng)目訓(xùn)練管理。訓(xùn)練項(xiàng)目既是課堂實(shí)驗(yàn)教學(xué)的延伸,也是課堂實(shí)驗(yàn)教學(xué)的補(bǔ)充,項(xiàng)目有一般檢查、頭頸部檢查、胸廓和肺臟檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱和四肢檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心肺聽診等項(xiàng)目。由指導(dǎo)老師、課代表召集組長布置,按實(shí)驗(yàn)教學(xué)要求指出項(xiàng)目訓(xùn)練特點(diǎn)、注意事項(xiàng)以及實(shí)驗(yàn)室管理要求等,然后由組內(nèi)結(jié)對訓(xùn)練學(xué)生相互評價(jià)和糾錯(cuò),再由組長對小組成員的該項(xiàng)技能訓(xùn)練進(jìn)行監(jiān)控和評價(jià)。每次集訓(xùn)開始,各組組長向組員傳述指導(dǎo)老師講述要點(diǎn);實(shí)驗(yàn)室循環(huán)播放執(zhí)業(yè)醫(yī)師體格檢查項(xiàng)目教學(xué)光盤,先組織觀看,接著可在結(jié)對操作訓(xùn)練中必要時(shí)觀看;結(jié)對2～3名學(xué)生訓(xùn)練后相互評價(jià);組員每人輪流做1遍,其他學(xué)生找出不足,當(dāng)場糾正,組長記下每個(gè)學(xué)生存在的問題,做出評價(jià);教師階段輔導(dǎo):集中每組組長,組長反饋訓(xùn)練情況和提問,老師解答或集體解答,解決學(xué)生訓(xùn)練中遇到的各種各樣問題;針對存在的問題,各組長組織1次強(qiáng)化訓(xùn)練,再進(jìn)行考核、總結(jié)、匯報(bào)結(jié)果;輔導(dǎo)老師不定期抽查各組訓(xùn)練效果;畢業(yè)實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練:在體格檢查項(xiàng)目基礎(chǔ)上增加臨床常用診療穿刺、心電圖、影像讀片等項(xiàng)目訓(xùn)練,既增加趣味性,更能使學(xué)生為臨床實(shí)習(xí)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ),更快適應(yīng)臨床工作。

實(shí)驗(yàn)室管理。開放的實(shí)驗(yàn)室有:體格檢查技能訓(xùn)練室、多媒體心肺觸診聽診訓(xùn)練室、多媒體腹部觸診訓(xùn)練室、穿刺技能訓(xùn)練室、讀片室等,可同時(shí)開放接待學(xué)生。事先告知學(xué)生實(shí)驗(yàn)室管理?xiàng)l例,尤其是愛護(hù)模型等實(shí)驗(yàn)器械。每次實(shí)驗(yàn)室開放訓(xùn)練前,提供指甲鉗或剪刀,由組長管理,學(xué)生進(jìn)實(shí)驗(yàn)室前,必須修剪指甲,穿整潔白大褂,并保持實(shí)驗(yàn)室清潔和實(shí)驗(yàn)器械完好。

4 開放式訓(xùn)練模式的評價(jià)

學(xué)生體格檢查操作考試成績實(shí)驗(yàn)組平均分90.03顯著高于對照組74.31,顯示了開放式訓(xùn)練模式在我校的實(shí)施是行之有效的。該模式具有以下特點(diǎn):以學(xué)校培養(yǎng)“實(shí)用型”醫(yī)學(xué)高等人才目標(biāo)為導(dǎo)向,緊緊圍繞國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,嚴(yán)格按照教學(xué)大綱,目標(biāo)明確,針對性強(qiáng),確保學(xué)生掌握正確的操作技術(shù),增強(qiáng)其實(shí)際動手能力;學(xué)生自主訓(xùn)練中,1人做,多人看,可練膽量,克服手抖等緊張狀態(tài),為日后應(yīng)對招聘考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試避免緊張做好心理準(zhǔn)備;相互討論,集體訓(xùn)練,能培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神;每次訓(xùn)練目標(biāo)明確,每位學(xué)生把練習(xí)當(dāng)考試對待,提高了每次訓(xùn)練的效果,又節(jié)約了教學(xué)成本。從調(diào)查問卷對體檢訓(xùn)練有興趣的94%,對診斷學(xué)課程感興趣的90%,充分說明了該模式給學(xué)生提供了一個(gè)充分開放和自由的訓(xùn)練環(huán)境,在教師的啟發(fā)、引導(dǎo)下,由學(xué)生自己有目的地學(xué)習(xí)相關(guān)知識,自己訓(xùn)練項(xiàng)目并組織實(shí)施和自行管理,有利于增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動學(xué)習(xí)意識,充分發(fā)揮其潛在的創(chuàng)造力和管理能力,從而培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識與實(shí)踐能力,有利于綜合素質(zhì)的培養(yǎng);教師抽查、適時(shí)點(diǎn)撥,既建立起良好的師生關(guān)系又起督促作用,提高實(shí)踐效果,體現(xiàn)出教師的主導(dǎo)作用;另一方面,學(xué)生都是有備而來,在訓(xùn)練中會提出各種各樣的問題,作為教師,不但要具有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論與技術(shù),掌握最前沿的科研信息和科技動態(tài),還要有較強(qiáng)的動手能力與分析解決實(shí)際問題的能力。因此,開放式訓(xùn)練模式對教師業(yè)務(wù)水平與工作能力的提高起到了積極的促進(jìn)作用,產(chǎn)生了教學(xué)相長的效果;考核難度及評分標(biāo)準(zhǔn)客觀,考核辦法公正,具有可操作性;實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)設(shè)備等教學(xué)資源得到了充分的利用。

[1] 呂新勝,虞建新,洪永春,等.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)《診斷學(xué)》教學(xué)改革[J].九江醫(yī)學(xué),2009,24(4):73-74.

[2] 施桂英.也談為什么會誤診[J].中華內(nèi)科雜志,2010, 49(4):288-289.

[3] 全國人民代表大會常務(wù)委員會.中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法:中華人民共和國主席令第5號[M].北京:中國法制出版社,1998.

[4] 戴震,官德元,張逸,等.診斷學(xué)實(shí)踐技能考核對提高醫(yī)學(xué)生臨床能力的探討[J].醫(yī)學(xué)教育,2006,19(7):866 -867.

[5] 歐陽欽,萬學(xué)紅,劉文秀.強(qiáng)化三基訓(xùn)練完善診斷學(xué)教學(xué)改革[M].//全國高等醫(yī)學(xué)院校診斷學(xué)第五次教學(xué)改革暨學(xué)術(shù)會議論文匯編,青島:青島大學(xué)出版社, 2002:10-15.

[6] 易禮蘭,蔣建國,鄧開玉.綜合性設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)在實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練中的應(yīng)用[J],醫(yī)學(xué)教育探索,2007,6(1): 45-47.

R-4:G642.4

A

1671-4733(2011)01-0107-03

10.3969/j.issn.1671-4733.2011.01.032

2011-03-01

嘉興學(xué)院教改課題(項(xiàng)目編號:85150622)

王飛(1970-),女,安徽安慶人,助理實(shí)驗(yàn)師,執(zhí)業(yè)醫(yī)師,從事臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)和科研工作,電話:15990325290。