鐘寶琳，黃桂明，李優(yōu)春

（贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床麻醉中常用的麻醉方法，由于其對機(jī)體影響小而廣泛應(yīng)用于臨床。然而傳統(tǒng)的阻滯方法是一種盲探法，受操作者的經(jīng)驗(yàn)、患者的配合程度等多因素影響，存在較高的失敗率及并發(fā)癥多的現(xiàn)象[1-2]。為克服其不足，2009年6月至2011年4月贛州市人民醫(yī)院麻醉科對34例擇期行上肢手術(shù)的患者采用周圍神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院擇期行上肢手術(shù)患者68例，男36例，女 32 例，年齡 19～63 歲，平均（39±3）歲，體質(zhì)量 40～78 kg，平均（62±5）kg，ASAⅠ-Ⅱ級。 患側(cè)上肢既往有神經(jīng)損害者不納入本研究。將68例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組34例。2組患者姓別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.2 阻滯方法

所有患者術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、安定 10 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、SpO2。Ⅰ組在神經(jīng)刺激儀（德國貝朗公司，型號:SB8X12）定位下行腋路、肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯。囑患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，充分暴露患者頸部，先采用神經(jīng)刺激儀在前中斜角肌肌間溝處定位進(jìn)針，首次電流以1 mA起，引出對應(yīng)肌肉收縮后減低電流至0.3 mA仍能誘發(fā)出肌肉收縮時(shí)，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因0.2 mL·kg-1；再行腋路臂叢神經(jīng)阻滯?；贾媳弁庹?0°、屈肘位90°，在腋窩最高點(diǎn)、腋動脈博動處上方定位，若電流至0.3 mA仍能誘發(fā)出肌肉收縮，回抽無血注入0.375%羅哌卡因0.2 mL·kg-1，注藥后每5 min進(jìn)行一次痛覺評估。Ⅱ組運(yùn)用傳統(tǒng)方法行聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯，余同Ⅰ組。

1.3 阻滯效果標(biāo)準(zhǔn)

于阻滯結(jié)束后10、20、30 min在神經(jīng)支配區(qū)用針刺法評估阻滯效果。感覺阻滯:針刺無知覺為0分；針刺不痛有感覺為1分；針刺感覺疼痛為2分。運(yùn)動阻滯:患肢不能活動為0分，活動受限為1分，活動正常為2分。若30 min內(nèi)無明顯鎮(zhèn)痛效果則視為阻滯失敗。

1.4 觀察項(xiàng)目

觀察2組患者的阻滯時(shí)間（操作完成時(shí)間）、阻滯起效時(shí)間（從給藥完畢到可進(jìn)行外科手術(shù)切皮的時(shí)間）及手術(shù)時(shí)間的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅰ組行臂叢阻滯時(shí)間和阻滯起效時(shí)間較Ⅱ組明顯縮短，見表1。2組均未出現(xiàn)動脈損傷、氣胸等并發(fā)癥。

表1 2組患者阻滯時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的比較 ,t/min

表1 2組患者阻滯時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的比較 ,t/min

*P<0.05與Ⅱ組比較。

分組 n 阻滯時(shí)間 阻滯起效時(shí)間 手術(shù)時(shí)間Ⅰ組 34 10.1±2.8* 12.9±1.8* 109.4±44.8Ⅱ組 34 11.5±2.7 14.6±2.2 112.7±52.3

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床麻醉中常用的一種區(qū)域阻滯技術(shù)，因其路徑不同，阻滯的效果也不同。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對上臂及前臂橈側(cè)效果好，但常不能阻滯C8、T1及部分T2脊神經(jīng)，因此上臂內(nèi)側(cè)和前臂尺側(cè)效果差；腋路對腕尺側(cè)及正中神經(jīng)阻滯效果好，但不能阻滯肌皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，通常不能耐受上臂止血帶。臨床上通過前述的路徑行聯(lián)合阻滯以滿足手術(shù)要求。傳統(tǒng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯以針刺法探尋異感進(jìn)行定位，常需要反復(fù)穿刺，有損傷周圍組織甚至損傷動脈或?qū)е職庑氐目赡堋１狙芯窟\(yùn)用周圍神經(jīng)刺激儀進(jìn)行定位聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯取得了較好的效果。

周圍神經(jīng)刺激儀發(fā)出單個(gè)刺激波刺激周圍神經(jīng)，誘發(fā)周圍神經(jīng)所支配的肌肉產(chǎn)生收縮，使神經(jīng)阻滯定位有個(gè)直觀指標(biāo)，觀察到肌肉運(yùn)動進(jìn)行正確定位[3]，尤其在肥胖、不能配合的患者更能準(zhǔn)確定位，提高麻醉質(zhì)量［4］。與超聲引導(dǎo)下的成功率相似［5］。能否有效地達(dá)到阻滯效果關(guān)鍵在于定位是否準(zhǔn)確，神經(jīng)刺激儀的刺激電流量大小與阻滯的成功率密切相關(guān)。在本研究中所有患者均在0.3～0.4 mA刺激電流引導(dǎo)出相應(yīng)的肌肉收縮，從而神經(jīng)刺激針與臂叢較為接近，使得局部麻醉藥能有效地注入到神經(jīng)周圍。

本研究結(jié)果顯示:Ⅰ組患者在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下定位使得臂叢神經(jīng)阻滯成功率達(dá)到100%，操作時(shí)間和阻滯完全起效時(shí)間均較Ⅱ組縮短（均P＜0.05）。這表明神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯操作更省時(shí)，阻滯效果更好。但在穿刺損傷并發(fā)癥方面，2組均未出現(xiàn)動脈損傷、氣胸等并發(fā)癥，可能與本研究中樣本量較小有關(guān)，如增加樣本量可能體現(xiàn)出神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥少的優(yōu)勢。

總之，神經(jīng)刺激儀定位下臂叢阻滯較傳統(tǒng)方法成功率更高，阻滯實(shí)施更快。

［1］劉慧，段霞光，何志強(qiáng).超聲引導(dǎo)及神經(jīng)刺激儀在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用 ［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009,41（9）:1048.

［2］胡思光，張華，陳敏玲.神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢麻醉用于老年患者的臨床觀察［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,30（4）:574－575.

［3］Lahori V U,Raina A,Gulati S.A randomizes comparative study of efficacy of axillary and infraclavicular approaches for brachial plexus block for upper limb surgery using peripheral nerve stimulator［J］.Indian J Anaesth，2011，55（3）:253－259.

［4］徐仲煌，黃宇光，任洪智，等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（5）:278－279.

［5］Casati A,Danelli G,Baciarello M,et al.A prospective,randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block［J］.Anesthesiology，2007,106（5）:992－996.