羅俊華，李 真，曹 霞，胡章華，魏 榮

晚期宮頸癌常采用放射治療，但5年生存率仍徘徊在30%～50%[1]。為觀察同步放化療對晚期宮頸癌的治療效果，筆者所在醫(yī)院2002-02～2004-03將收治的74例晚期宮頸癌患者隨機分成單純放療組及同步放化療組，對兩組患者治療反應、5年生存率及不良反應發(fā)生情況等方面進行比較，并通過檢測兩組患者治療前后宮頸分泌物HPV-DNA表達及血清TNF-α含量，考察其作為判斷晚期宮頸癌治療效果監(jiān)測指標的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002-02～2004-03筆者所在醫(yī)院收治的晚期宮頸癌患者74例，年齡24～73歲，中位年齡為51歲；既往無腫瘤病史。所有患者均經(jīng)病理證實，病變類型分結節(jié)型、菜花型、潰瘍型，其中鱗癌64例、腺癌10例。臨床分期按國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO）標準分期為Ⅲ期。按年齡相近、腫瘤大小相似且放療方案基本一致的條件，將所有患者隨機分為兩組，單純放療組32例，同步放化療組42例。納入研究患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 單純放療組采用60Co遠距離治療機體外照射，先盆腔前后，兩大野對穿照射25～30 Gy，隨后改為盆腔4野照射25～28 Gy，并加用192Ir高劑量后裝治療，1次/周，A點劑量7 Gy/次，5～7次為一療程，A點總劑量為30～42 Gy。同步放化療組在同單純放療組放療的基礎上聯(lián)用全身靜脈化療，采用TP方案，即紫杉醇50 mg/m2加順鉑40 mg/m2，靜脈滴注，1次/周，共6周。

1.3 宮頸分泌物HPV-DNA及血清TNF-α的檢測 分別于治療前及治療結束后1個月進行，并設健康空白對照組。HPV-DNA的檢測按第二代雜交捕獲技術（HC-Ⅱ）的要求暴露宮頸后，用專用小刷子置于宮頸口與黏膜交界處逆時針轉3圈，停留10 s，將小刷子放于專用試管中，蓋上蓋子在室溫中保存。采用HC-Ⅱ基因雜交信號放大系統(tǒng)檢測HPVDNA的陽性表達情況。血清TNF-α含量的檢測在抽取外周靜脈血2 ml，分離血清后，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（ABC-ELISA）法，試劑盒為上海森雄科技實業(yè)有限公司生產(chǎn)，嚴格按說明書操作。

1.4 療效評定與隨訪 分別于治療后1、3個月，根據(jù)婦科檢查、B超、MRI及CT檢查結果觀察腫瘤消退情況，按WHO實體腫瘤療效評價標準評定兩組患者的近期療效。隨訪方式有定期門診復查、通信或電話聯(lián)系以及家訪，前3年隨訪1次/0.5年，以后隨訪1次/年。設定隨訪截止時間為5年。

1.5 不良反應評價 按WHO統(tǒng)一分級標準[2]，分為0～Ⅳ度。放化療期間，每周復查白細胞變化、記錄消化道反應情況；每2周復查肝、腎功能。0.5年后觀察放射性直腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；生存率的計算采用壽命表法。

2 結 果

2.1 療效 單純放療組與同步放化療組患者對相應治療的反應情況見表1。兩組相比，同步放化療組的總有效率優(yōu)于單純放療組（P＜0.05）。兩組患者的1、3、5年生存情況見表2。同步放化療組患者的5年生存率，優(yōu)于單純放療組（P＜0.05）。

表1 兩組患者近期療效

表2 兩組患者生存情況

2.2 不良反應及并發(fā)癥 治療期間兩組患者出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。同步放化療組的骨髓抑制和胃腸道反應的發(fā)生率均較單純放療組高（P＜0.05），但均未影響治療過程，而放射性直腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生率兩組間比較無統(tǒng)計學差異。

2.3 宮頸分泌物HPV-DNA及血清TNF-α 治療前宮頸分泌物HPV-DNA陽性率同步放化療組為95.3%、單純放療組為96.4%，兩組無統(tǒng)計學差異（P>0.05），但均較健康對照組（19.7%）高 （P＜0.05）；治療后HPV-DNA陽性率同步放化療組為17.6%、單純放療組為20.4%，與治療前比較均明顯下降（P＜0.01）。治療后同步放化療組患者HPV-DNA陽性率略低于單純放療組，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

治療前血清TNF-α含量同步放化療組為（131.15±76.83） pg/ml、 單純放療組為 （132.45±76.83） pg/ml，兩組無統(tǒng)計學差異（P>0.05），但均高于健康對照組（45.21±12.23） pg/ml（P＜0.01）；治療后血清 TNF-α含量同步放化療組為 （86.15±46.83） pg/ml、單純放療組為（97.45±56.83） pg/ml，兩組與治療前比較均顯著下降 （P＜0.05）。治療后血清TNF-α含量同步放化療組略低于單純放療組，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討 論

近年來臨床研究結果證明，同步放療與化療具有協(xié)同作用。處于不同細胞周期的腫瘤對放射治療的敏感性不同，同步放化療使不同細胞周期的腫瘤細胞同步化，對放射線的敏感性增強?；熯€能通過直接對腫瘤細胞產(chǎn)生毒性、腫瘤細胞周期同步化和抑制亞致死性放射損傷修復，增加放射劑量反應曲線的梯度，促使腫瘤細胞死亡。因此，同步放化療可明顯提高宮頸癌患者的生存率，使病死危險下降30%～50%，提高腫瘤局部控制率，降低遠處轉移的發(fā)生率[2]。據(jù)此，美國國立癌癥研究所（NCI）推薦放射治療聯(lián)合以順鉑為主的化療為治療局部進展期宮頸癌的標準治療方案。本文結果顯示，CR單純放療組為40.6%，同步放化療組為66.7%，兩組總有效率分別為 65.6%、90.5%，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。且同步放化療組的5年生存率為59.5%，優(yōu)于單純放療組的40.6%（P＜0.05）。盡管治療期間同步放化療組骨髓抑制及胃腸道反應的發(fā)生率高于單純放療組，但均沒有影響治療過程。而放射性直腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生率兩組之間無統(tǒng)計學差異。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況

晚期宮頸癌患者血清TNF-α含量顯著增高，這與腫瘤細胞自分泌及刺激機體免疫系統(tǒng)釋放TNF-α增多有關[3]。治療后隨著腫瘤細胞的殺滅及HPV感染的清除，血清TNF-α含量下降[4]。本文結果顯示兩組患者治療前后HPV-DNA陽性率存有顯著差異，治療后HPV感染率明顯下降。同步放化療組與單純放療組比較，前者HPV轉陰率略高于后者，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05），結合兩組患者治療后的完全緩解率及遠期療效的比較，考慮可能與檢測時間有關。兩組患者治療前血清TNF-α含量無統(tǒng)計學差異，但均較健康對照組高（P＜0.01）；治療后各組患者血清TNF-α含量均下降，且同步放化療組略低于單純放療組，但無顯著性差異，可能與采血時間有關。因此，宮頸分泌物HPV-DNA的陽性表達與血清TNF-α含量的變化可作為監(jiān)測療效的指標，但需進一步觀察隨訪，確定更為恰當?shù)臋z測時機。

目前，無論是回顧性研究還是前瞻性研究均認為同步放化療對宮頸癌的療效要優(yōu)于單純放療，以鉑類為基礎的同步放化療方案對宮頸癌的療效較好。因此，大多數(shù)學者將同步放化療作為局部進展期宮頸癌的首選治療。但具體的治療方案仍處于研究探索階段。宮頸分泌物HPV-DNA的表達與血清TNF-α含量的變化可作為治療效果的監(jiān)測指標，但具體檢測時機及變化趨勢有待進一步研究。

[1]孫建衡.婦科惡性腫瘤放射治療學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002.137.

[2]Pradhan S,Shukla VK,Agrawal S,et al.Sonographic and colour Doppler morphology in carcinoma gallbladder[J].Indian J Cancer,2002,39(4):143-148.

[3]Deshpande A,Nolan JP,White PS,et al.TNF-alpha promoter polymorphisms and susceptibility to human papillomavirus 16-associated cervical cancer[J].J Infect Dis,2005,191(6):969-976.

[4]韓存芝，鄭曙民，荊潔線，等.宮頸癌患者病毒感染及其細胞因子水平變化的調查研究[J].腫瘤防治研究，2005，32(7)：442-444.