柴青芬，魏運亮，徐紅巖，韓芳芳，阮偉麗，李玉玲

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的的非發(fā)紺型先天性心臟病，目前相當比例的ASD患者成功接受器械封堵治療，主動脈側邊緣不足可以作為封堵的適應證[1，2]。房間隔為非平面結構，對ASD與周圍組織的空間關系的判斷是經(jīng)導管介入封堵治療，確保成功的關鍵。實時三維超聲心動圖（real-time three dimensional echocardiography，RT-3DE）對評價ASD部位，形態(tài)，大小與重要結構的關系有更大的優(yōu)勢。本文介紹筆者應用RT-3DE對主動脈無緣的房間隔缺損患者術前和術中的觀察結果，并評價該技術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 對象 2007-01～2011-01筆者所在醫(yī)院采用介入方法封堵治療的房間隔缺損患者，其中經(jīng)超聲心動圖證實ASD主動脈側無緣的患者21例。男9例，女 12 例；年齡 4～46 歲，平均（19.8±13.6）歲。 均有活動性心慌、氣短癥狀，無發(fā)紺；體檢：胸骨左緣2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ/6級收縮期雜音。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 應用Philips公司的IE33實時三維超聲診斷系統(tǒng)，二維成像選用S5-1探頭，三維成像使用X3-1實時三維矩陣探頭，探頭頻率為1～5 MHz、2～4 MHz，運用超聲診斷系統(tǒng)內置以及外置計算機內的QLAB超聲定量分析軟件進行實時或脫機對三維圖像進行測量分析。

1.2.2 二維診斷方法 對所有患者均在術前進行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，檢查方法，在大動脈根部短軸切面，胸骨旁四腔切面，劍下下腔，上腔靜脈長軸切面測量ASD大小及緣距主動脈緣，后緣，房頂緣，二尖瓣緣，上腔，下腔靜脈的距離。觀察ASD邊緣長度，活動度，軟硬程度，評價其支撐能力。

1.2.3 RT-3DE診斷方法 儀器Philips ie33實時三維超聲成像系統(tǒng)，X3-1探頭，實時三維成像包括實時顯示（live 3D）與全容積顯像，以及實時三維彩色多普勒血流顯像。

受檢者取平臥位或左側臥位，連接心電圖。對繼發(fā)孔房缺患者，實時三維超聲心動圖檢查，分別取胸骨旁，心尖及劍下等聲窗部位，先在Live 3D狀態(tài)下觀察，圖像質量較好時，啟動“Full volume”采圖鍵，所有圖像均保存在硬盤中。應用QLAB5.0三維圖像分析處理工作站進行后處理分析，先剖切出三維超聲觀察房間隔缺損的最佳切面，測量房間隔的缺損最大徑及缺損在心動周期中的最大面積。

1.2.4 測量缺損最大徑，選擇封堵器 采用國產(chǎn)房間隔封堵器（atrial septal occluder，ASO；北京龍舟飛渡記憶合金應用研究所，深圳先健科技公司和上海形狀記憶合金材料有限公司）。封堵器的腰部較測量最大徑加6～10 mm。

1.2.5 觀察封堵結果 釋放封堵器后，從以上各切面觀察確認，封堵器形態(tài)是否正常，主動脈側封堵器是否呈“Y”形環(huán)抱主動脈根部。術后測量在大動脈短軸，胸骨旁四腔及劍下切面測量釋放后封堵器的內徑。術后3 d，1、6、12個月復查超聲心動圖，了解是否有殘余分流，封堵固定情況，周邊結構關系，心腔大小變化，肺動脈血流及并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 各計量資料均以均數(shù)±標準差表示，使用SPSS12.0統(tǒng)計分析軟件，計算封堵器大小和房間隔缺損最大徑比值（ASO/ASD），二維和實時三維相比較，比較用獨立樣本t檢驗分析。

2 結 果

21例患者均獲得滿意的二維超聲心動圖及RT-3DE圖像。RT-3DE可從左房或右房觀察到缺損的全貌，21例中16例為橢圓形，4例為類圓形，1例為不規(guī)則形，并可顯示主動脈無緣的范圍（圖1、2）。二維和RT-3DE測量的房間隔缺損最大伸展徑5～34 mm，平均（17.6±7.5） mm，（18.5±7.4） mm，實時三維超聲心動圖測量的最大缺損面積為 （475±22.5）mm2，三維測值相對稍大，二種方法所測量的最大徑線有統(tǒng)計學差異（P=0.00），封堵器與二維測量房缺最大徑的比值為1.37，與三維測值為1.29。

封堵效果：成功封堵19例，封堵成功后，封堵器呈主動脈側張開，環(huán)抱主動脈根部（圖3～5）。16例形態(tài)為橢圓形，2例圓形，1例不規(guī)則形，成功率90%（19/21）。2例失敗，缺損形態(tài)為類圓形，1例失敗是主動脈緣＋后緣＋下腔緣不足患者，該患者主動脈緣為0，后緣4 mm，下腔緣2 mm，后緣和下腔緣且為軟緣，另1例封堵失敗，是主動脈緣＋后緣不足的患者，其房間隔缺損最大徑35 mm，置入40 mm封堵器失敗后，因當時無更大封堵器放棄封堵，患者后改手術治療。

表1 主動脈無緣的房間隔缺損二維、三維測值（mm）及ASO/ASD值

圖1 二維大動脈短軸切面顯示，房間隔缺損在主動脈側無緣

圖2 實時三維超聲心動圖顯示，房間隔缺損呈橢圓形，主動脈無緣的范圍<30°（自右房向左房側觀察）

圖3 封堵術后，封堵器環(huán)抱主動脈根部

圖4 實時三維超聲顯示成功封堵后的封堵器形態(tài)

圖5 自右房向左房側觀察，實時三維超聲顯示成功封堵后的封堵器形態(tài)

隨訪結果：19例成功患者，術中無明顯并發(fā)癥。術后隨訪1～36個月未發(fā)現(xiàn)封堵器移位及脫落現(xiàn)象。

3 討 論

在繼發(fā)孔房間隔缺損中單純中央型房間隔僅占29%，大部分的ASD合并一個以上的邊緣不足，主動脈無緣型在房間隔缺損中較為常見，一般認為此種ASD如果其后緣邊緣足夠，則完全可以封堵治療[1，2]，但是主動脈無緣或邊緣不足的患者封堵成功率低，術后由于封堵器的進一步形變，容易發(fā)生封堵器移位和主動脈邊緣的磨損[3，4]。因此要想介入治療成功，且術后并發(fā)癥較少，就要術前充分篩選患者，并選擇好型號合適的封堵器。

實時三維超聲心動圖可實時，完整，動態(tài)展示房間隔，并可任意角度觀察房間隔缺損，有助于充分理解缺損的空間結構的關系[3]，主動脈側無緣，而其他邊緣的能否具有支撐力成為封堵的關鍵，能三維立體顯示ASD與二尖瓣，三尖瓣，房頂，主動脈根部后方，冠狀靜脈竇開口的空間毗鄰關系，從而確定是否能夠進行封堵治療。

房間隔缺損形態(tài)大多數(shù)是非圓形，這是缺損邊緣不足繼發(fā)孔ASD介入成功提供了成功的關鍵[1，4]。主動脈無緣的房間隔缺損，要想成功封堵，房間隔缺損形態(tài)的觀察更為重要，本組21例中，失敗的2例缺損形態(tài)為類圓形，在主動脈緣缺乏時，其他邊緣不足，在缺損較大時，缺乏支撐力，是造成失敗的原因，因此對于類圓形房間隔缺損，主動脈無緣且缺損較大時，不能作為封堵的適應證。在封堵器和缺損最大徑比值上看，二維測值比三維測值偏大，這可能與二維不能顯示房缺的形態(tài)，不容易測量到最大徑有關，因此在二維測量時，封堵器的選擇的加值要大一些，三維測量時，選擇封堵器時，加值相對較小一些。

主動脈側無緣的房間隔缺損，要想封堵成功，其無緣的范圍需<30°，其它邊緣需要足夠的支撐力，在二維超聲心動圖時，對于無緣范圍的估計，在于操作者的經(jīng)驗以及操作者的手法，進行粗略估計，而經(jīng)胸實時三維超聲心動圖可實時，完整，動態(tài)展示房間隔，并可任意角度觀察房間隔缺損，顯示房間隔缺損的形態(tài)，部位，對于主動脈無緣的房間隔缺損在清晰的形態(tài)顯示下，可充分顯示無緣的范圍，以及其他邊緣的情況，而不是主觀估計。

RT-3DE也存在一定的不足，由于三維圖像質量受二維原始圖像分辨率的影響，部分病例存在顯示不清，對細微結構分辨不夠理想等缺點[4，5]，另外心律不齊患者圖像有拼接痕跡，新出現(xiàn)的單心動周期實時三維超聲可克服以上缺點。

RT-3DE可顯示房間隔缺損形態(tài)，準確測量大小，以及主動脈無緣范圍的準確估計，判斷其他邊緣情況，有助于篩選適應證，選擇合適封堵器，優(yōu)于單純的經(jīng)胸超聲心動圖。

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