吳青華，王 玲，李 瀾，胡百奇

全身熱療 （WBH）是近年晚期腫瘤綜合治療的方法之一，WBH期間機(jī)體會(huì)產(chǎn)生明顯的心血管應(yīng)激反應(yīng)、高代謝反應(yīng)、心肺功能和內(nèi)環(huán)境改變[1，2]。為保證臨床應(yīng)用的安全性,有必要了解深度鎮(zhèn)靜下患者體溫升高對(duì)呼吸、循環(huán)等生理功能的影響。筆者所在醫(yī)院對(duì)23例中晚期惡性腫瘤患者深度鎮(zhèn)靜下實(shí)施了30例次WBH，現(xiàn)將WBH期間生命體征和內(nèi)環(huán)境變化總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例為2010-06～2011-03筆者所在醫(yī)院收治的惡性腫瘤患者，進(jìn)行了30例次全身熱化療。其中5例患者2次全身熱化療，1例患者3次全身熱化療。男10例，女13例；年齡42～63歲。食管癌術(shù)后3例，食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，胃癌術(shù)后4例，乳腺癌術(shù)后2例，腸道惡性腫瘤術(shù)后3例，卵巢癌術(shù)后2例，腹腔脂肪肉瘤術(shù)后1例，肺癌1例，面部黑素瘤術(shù)后1例，胰腺癌術(shù)后1例。所有患者均由本人及法定委托人共同簽署全身熱化療知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇 經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的惡性腫瘤患者，治療前詳詢(xún)病史和查體，常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸部X線或CT、頭顱CT、腹部B超、心功能彩超等檢查，肺部腫瘤進(jìn)行肺功能測(cè)定。病例選擇條件參考腫瘤全身熱化療全國(guó)協(xié)作組擬訂的入組條件：無(wú)嚴(yán)重或未控器質(zhì)性疾?。环瓮夤δ軠y(cè)試≥60%；肝、腎功能正常（除外原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌、膽道梗阻引起的轉(zhuǎn)氨酶升高）；無(wú)顱內(nèi)腫瘤、腦水腫、新近腦血管病變；血紅蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞≥3.5×109/L；凝血機(jī)制正常，無(wú)出血傾向；體表無(wú)開(kāi)放性創(chuàng)面。

1.3 麻醉處理

1.3.1 治療前準(zhǔn)備 術(shù)前禁水食8 h，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸各1次；麻醉給藥后留置導(dǎo)尿。咪噠唑侖2～3 mg，東莨菪堿0.3 mg，于術(shù)前30 min肌肉注射。入室后面罩吸入5 L/min的氧氣，局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置雙腔深靜脈導(dǎo)管，用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及術(shù)中輸液和給藥；行左橈動(dòng)脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。安置心電監(jiān)護(hù)設(shè)施，體內(nèi)、體表傳感器及皮膚防護(hù)棉墊。選擇直腸溫度值作為人體核心溫度，并以此作為體溫調(diào)控點(diǎn)。

1.3.2 治療過(guò)程中的處理 靜脈注射咪唑安定2 mg，丙泊酚1 mg/kg緩慢靜脈注射，隨后以丙泊酚6 mg/kg·h持續(xù)泵入維持麻醉。治療開(kāi)始則靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，以抑制汗腺分泌，促進(jìn)體溫升高，治療過(guò)程中觀察患者出汗情況，酌情追加?xùn)|莨菪堿0.1～0.3 mg。治療中補(bǔ)充液體的晶膠比為2～3∶1，根據(jù)生理需要量及繼續(xù)損失量（尿量及出汗）補(bǔ)充液體。因禁水食引起的累積損失量按2∶1∶1的比例，在前3 h補(bǔ)充。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化，分別使用β2受體阻滯劑艾司洛爾，升壓藥多巴胺，維持心率在130/min以下，MAP≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；對(duì)于舌體后墜影響通氣者，放置口咽通氣道。

1.4 WBH方法 采用ET-spaceTMⅡ型紅外線輻射加熱艙（深圳一體智能公司生產(chǎn)）行WBH，熱療過(guò)程包括升溫期（肛溫度達(dá)40℃）、恒溫期（維持40℃以上 1.5 h）、降溫期（開(kāi)艙自然降溫，體溫降至38.5℃）。降溫期核心溫度降至38.5℃以下時(shí)，漸停鎮(zhèn)靜藥物，10～20 min后意識(shí)逐漸恢復(fù)，麻醉恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)9或以上送回病房[3]。

1.5 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 連續(xù)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR）、食管溫度、鼻咽溫度、相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及體表各點(diǎn)溫度。分別記錄WBH開(kāi)始前基礎(chǔ)值（T0）、升溫期達(dá) 39 ℃時(shí)（T1）、恒溫期達(dá) 40 ℃時(shí)（T2），恒溫期維持 90 min 時(shí)（T3），降溫至 38.5 ℃時(shí)（T4）的 MAP、CVP、HR、SPO2、RR、pH 值、PO2、PCO2、BE 值。

2 結(jié) 果

30例次治療中有1例患者加熱至39.2°C時(shí)突然出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，心率從120次/min突升至160次/min，并伴室性早搏，立即停止加熱并開(kāi)倉(cāng)降溫，退出治療，給予強(qiáng)心利尿等處理，2 h后恢復(fù)正常心率。余29例次均順利完成治療，熱療總時(shí)間（233±16）min；升溫期（102±15）min、恒溫期 90 min、復(fù)溫（41±11） min。術(shù)中輸液晶體膠體比例約為 2∶1～3∶1，平均輸液量51.1 ml/kg，平均尿量31.2 ml/kg。恒溫期體溫最低升至40.6℃，最高41.3℃。

與基礎(chǔ)值比較所有患者隨著體溫升高，HR、CVP及RR均升高，MAP反而下降（P<0.05）。其中10例次心率在加熱過(guò)程中升至130次/min以上，依靠靜脈注射艾司洛爾控制在130次/min；有6例次MAP降至60 mmHg以下，應(yīng)用小劑量多巴胺泵入，維持MAP 60 mmHg以上。血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，pH值和剩余堿（BE）值隨著體溫升高而下降（P<0.05），與基礎(chǔ)值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均在正常范圍，復(fù)溫后恢復(fù)至熱療前水平；PaO2在加溫過(guò)程中無(wú)顯著變化，PaCO2隨著溫度的升高而升高，復(fù)溫至38.5℃后恢復(fù)至熱療前水平；呼吸頻率也隨溫度的升高而加快，復(fù)溫至38.5℃后與治療前比較，仍有顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1 WBH期間血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)鉁y(cè)值（n=29，±s）

表1 WBH期間血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)鉁y(cè)值（n=29，±s）

與熱療前比較，*P<0.05

T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） 92±11 73±12* 68±8* 65±10* 90±12 HR（次/min） 90±14 118±12* 125±6* 128±5* 112±11*CVP（cmH2O） 7.6±1.9 12.1±2.7*14.5±3.1*15.1±2.9* 8.1±2.1 SPO2（%） 99.0±0.8 98.5±0.3 98.3±0.5 98.2±0.7 99.0±0.4 pH 7.40±0.04 7.39±0.05 7.37±0.03*7.36±0.01*7.39±0.02 PaO2（mmHg） 124±15 128±18 125±20 120±24 128±19 PaCO2（mmHg） 39.8±1.3 42.8±1.8*43.6±1.6*44.3±1.2*40.8±0.02 BE -0.8±2.8 -2.0±2.0*-2.2±2.2*-2.6±2* -1.1±2.2 RR（次/min） 20.6±4.2 30.2±7.1*30.8±5.5* 31.1±7.1*28.9±4.6*

3 討 論

WBH產(chǎn)生的高溫可改變生物膜通透性，直接影響到鈉、鉀、鈣離子和三磷酸腺苷以及一些蛋白質(zhì)物質(zhì)的進(jìn)出細(xì)胞；隨著溫度的升高，可導(dǎo)致細(xì)胞的破壞，細(xì)胞骨架散亂，細(xì)胞功能受損，甚至導(dǎo)致細(xì)胞死亡。由于腫瘤組織血管生長(zhǎng)畸形、結(jié)構(gòu)紊亂，毛細(xì)血管受壓并有血竇形成，新生的腫瘤血管對(duì)熱反應(yīng)小、血流變化大，因而，成為一個(gè)熱儲(chǔ)器，致使熱療時(shí)腫瘤部位溫度高于鄰近正常組織3～5℃。這種選擇性加熱現(xiàn)象導(dǎo)致溫度差，保證了核心溫度加熱到40℃以上時(shí)能大量殺滅腫瘤細(xì)胞而又不損傷正常組織細(xì)胞，產(chǎn)生腫瘤選擇性的熱療效果[4]。WBH近年來(lái)已成為臨床上治療惡性腫瘤廣泛開(kāi)展的一個(gè)重要療法。

本文WBH是采用紅外線輻射體表加熱升溫的辦法，使患者的中心體溫達(dá)到40℃以上并維持一段時(shí)間，使腫瘤細(xì)胞凋亡和抑制其生長(zhǎng)。但持續(xù)高溫使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，全身組織細(xì)胞代謝增高，呼吸和心血管系統(tǒng)負(fù)荷增加。持續(xù)的高溫造成機(jī)體耗氧增加，體溫每升高1℃，基礎(chǔ)代謝率增加13%[5]，高溫狀態(tài)下細(xì)胞代謝增加（在42℃時(shí)肌體代謝率是37℃時(shí)的2倍）[6]。為滿(mǎn)足耗氧的增加，患者心率、心排血量均代償性增加，心率增加也是受到血溫升高直接刺激竇房結(jié)興奮所致。由于大量耗氧而增加心臟做功，術(shù)中艾司洛爾的適當(dāng)應(yīng)用有利于減輕心肌耗氧。本組中，有33.3%的患者使用艾司洛爾控制心率。

在WBH過(guò)程中，目前常使用深度鎮(zhèn)靜和氣管插管全麻兩種方法[7，8]，采用深度鎮(zhèn)靜法，保持患者自主呼吸，氧需求量和CO2的排出依靠患者自身調(diào)節(jié)。整個(gè)治療過(guò)程中PO2和SPO2無(wú)顯著變化，但呼吸頻率和PCO2升溫過(guò)程中明顯升高。持續(xù)高溫使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，全身組織細(xì)胞代謝增高，因而出現(xiàn)氧需增加，CO2產(chǎn)生增多，從而刺激呼吸中樞，引起呼吸頻率增快。

治療中，雖然使用東茛菪堿抑制腺體分泌，減少出汗，但因血管擴(kuò)張、體液重新分布及尿液排出等，有效循環(huán)血量不足，需要及時(shí)補(bǔ)液；補(bǔ)液量以CVP值和尿量變化為依據(jù)，根據(jù)累積損失量、繼續(xù)損失量及生理需要量來(lái)補(bǔ)充；同時(shí)要防止補(bǔ)液過(guò)量和晶膠比例不當(dāng)加重組織器官水腫。在熱療過(guò)程中，雖然根據(jù)嚴(yán)格按照累積損失量、繼續(xù)損失量及生理需要量進(jìn)行補(bǔ)液，但隨著溫度的升高，依然出現(xiàn)MAP逐漸降低，而CVP顯著升高的現(xiàn)象。這可能是循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)代償性高動(dòng)力性血流動(dòng)力學(xué)改變及微循環(huán)及動(dòng)靜脈短路開(kāi)放所致，也可能高溫是引起心功能抑制。氣管插管全身麻醉下行WBH的心衰及心律失常并發(fā)癥較高，黃華佑等[9]在治療中發(fā)現(xiàn)有初期心衰癥狀（HR達(dá)160次/min以上）表現(xiàn)占37.5%；頻發(fā)室早發(fā)生率為18.8%。唐春林等[10]在WBH中，心衰前期癥狀的發(fā)生率是20%，而中深度鎮(zhèn)靜下行WBH心律失常和心衰并發(fā)癥較低。馬永全等[11]報(bào)道265例次行WBH，初期心衰癥狀（HR>170次/min）為1.56%。林劍英等[12]發(fā)現(xiàn)全身熱療對(duì)患者的左心室Tie指數(shù)有顯著影響，但不影響左心射血分?jǐn)?shù)（EF）和心輸出量（CO）。WBH是否會(huì)對(duì)心臟造成損害，值得臨床進(jìn)一步深入研究。

總之，WBH會(huì)引起一系列的生命體征變化，治療過(guò)程中麻醉管理尤為重要；要加強(qiáng)各種監(jiān)測(cè)，完善各器官功能保護(hù)措施及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生保證治療更加有效和安全。

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