早期乳腺癌肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃的可行性*

張文海，李建一，賈 實，張 揚，韓 曄，顧紅帥，付 彧

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 乳腺外科，遼寧 沈陽 110004）

腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌手術(shù)的重要步驟。乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴腫是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后比較嚴重的并發(fā)癥[1]，其發(fā)生率大約可以達到25%～33%[2-3]。由于目前對淋巴腫的治療手段有限，治療效果也不理想，因此，重點在于如何預(yù)防淋巴腫的發(fā)生。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢就是為了減少腋窩的創(chuàng)傷，防止上肢淋巴腫等并發(fā)癥的產(chǎn)生而發(fā)展起來的一種臨床技術(shù)。前哨淋巴結(jié)活檢與常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃相比可以減少上肢并發(fā)癥和使患者擁有更好的生活質(zhì)量。在發(fā)達國家已經(jīng)推廣應(yīng)用[4-5]。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢通常采用核素法或核素聯(lián)合染料法，需要設(shè)備的投入，操作相對復(fù)雜與耗時，目前在我國還處在臨床研究階段[6]。由于技術(shù)和經(jīng)費等因素的限制，尚不能普及應(yīng)用。即使開展前哨淋巴結(jié)活檢，也還存在著一定的假陰性率。因此，我們期望能夠找出一種能夠達到準確評價腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的目的、又不增加術(shù)后上肢淋巴腫等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、操作簡單的腋窩淋巴結(jié)清掃方法。本研究在乳腺癌腋窩清掃中以肋間臂神經(jīng)為界，將腋窩淋巴結(jié)分為肋間臂神經(jīng)以上淋巴結(jié)和肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)。在肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)中，根據(jù)美蘭染色區(qū)分為前哨淋巴結(jié)和非前哨淋巴結(jié)。觀察腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在這樣分組的淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移的特點。對前哨淋巴結(jié)和肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)的數(shù)量以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進行分析，探討腋窩肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃在早期乳腺癌手術(shù)中是否具有科學(xué)性和可行性。

1 資料與方法

1.1 病人資料與分組

2007年3 月～2008年11月作者治療的58例早期乳腺癌，全部為女性，年齡30～72歲，平均51.1歲。臨床分期Ⅰ期22例，Ⅱa期23例，Ⅱb期13例。浸潤性癌54例，浸潤性小葉癌2例，廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌1例，Paget病伴浸潤性癌1例。保乳手術(shù)6例，改良根治術(shù)52例。根據(jù)術(shù)前腋窩觸診、超聲和乳房X線攝影的結(jié)果，對直徑超過1 cm、觸診較硬、或超聲顯示淋巴結(jié)腫大和/或伴有血流信號、或X線攝影顯示密度增高的淋巴結(jié)確定為腫大淋巴結(jié)，3種檢查中任意一種提示腋窩淋巴結(jié)腫大均視為術(shù)前腋窩淋巴結(jié)腫大。根據(jù)腋窩有無腫大淋巴結(jié)分為腋窩陽性組33人和腋窩陰性組25人。

1.2 用亞甲藍注射液少許標記腫瘤邊緣，在腫瘤表面切口，切除腫瘤及周圍部分腺體

經(jīng)術(shù)中病理確診為惡性后，縫合切口。在腫瘤周圍及乳暈皮下和腺體內(nèi)多點注射美蘭液體約4 mL。更換用過的器械及手套。

1.3 改良根治術(shù)

Stewart切口，游離皮瓣上至鎖骨，下達肋弓，內(nèi)側(cè)近中線，外側(cè)到腋中線。連同胸肌筋膜一起將乳房切離。沿胸大肌外緣向腋窩游離進入腋窩，找到藍染的前哨淋巴結(jié)。在第2肋間腋前線水平找到肋間臂神經(jīng)，先將該神經(jīng)以下（顯露肋間臂神經(jīng)，但不游離）的腋窩脂肪淋巴組織清除，再將該神經(jīng)以上、胸小肌內(nèi)緣以外、腋靜脈前方和下方以及胸肌間的脂肪淋巴組織清除。腋窩及肋弓皮下分別放引流管。

1.4 保乳手術(shù)

在腫瘤周圍的切緣上標記為上、下、左、右、底，分別切除厚約0.5 cm～1.0 cm的乳腺切緣送病理檢查至無癌細胞殘留。利用乳房腺體及周圍組織或胸大肌肌束做乳房成形。清掃腋窩時或另切口，或在原乳房切口基礎(chǔ)上延長切口，先找到藍染的前哨淋巴結(jié)，然后清掃腋窩，方法同上述。

1.5 淋巴結(jié)的分組

在肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)中分別找藍染的前哨淋巴結(jié)和沒有被藍染的非前哨淋巴結(jié)。分別計數(shù)肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)中的前哨淋巴結(jié)、非前哨淋巴結(jié)和肋間臂神經(jīng)以上淋巴結(jié)數(shù)量。病理確定轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件處理，淋巴結(jié)計數(shù)用MEAN±SD表示，均數(shù)比較用t檢驗；同時計算敏感性、特異度、假陰性率、假陽性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確率和Jouden指數(shù)（正確指數(shù)）等統(tǒng)計量，各種統(tǒng)計量的行列表中比較用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 肋間臂神經(jīng)的形態(tài)

第1肋間發(fā)出2例，第2肋間發(fā)出56例。通常第3肋間神經(jīng)的皮支也走向腋窩下部。（附圖）。

表1 清掃出的腋窩肋間臂神經(jīng)以上、肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)計數(shù)

附圖 腋窩淋巴結(jié)清掃后的血管神經(jīng)

2.2 各組淋巴結(jié)的數(shù)量

2.3 按術(shù)前腋窩評估分組的淋巴結(jié)數(shù)量及發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況

腋窩陰性組和腋窩陽性組組間數(shù)據(jù)比較無顯著差異。

2.4 腫瘤所在位置發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移的情況

表3 術(shù)前腋窩評估與實際發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況

表4 腫瘤所在位置與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.5 肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢

表5 前哨淋巴結(jié)與肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)的比較

3 討論

3.1 前哨淋巴結(jié)的研究現(xiàn)狀

近年來開展了乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢，如果前哨淋巴結(jié)沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，則不再清掃腋窩淋巴結(jié)，以避免由于腋窩創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)上肢淋巴腫、感覺障礙等并發(fā)癥。前哨淋巴結(jié)的確定可以通過染料法、核素法或染料與核素聯(lián)合應(yīng)用的方法。前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，前哨淋巴結(jié)的敏感性和特異性分別為92.0%和87.5%，準確率為90.9%，假陰性率是8.0%[7]。因此，在發(fā)達國家前哨淋巴結(jié)活檢已經(jīng)作為早期乳腺癌的常用的術(shù)式[8]。核素法需要設(shè)備投入，需要術(shù)前的核素顯影、術(shù)中用探測儀確定前哨淋巴結(jié)的位置。因此，在我國目前還難以普及應(yīng)用。染料法雖然經(jīng)濟、操作簡單，但由于受乳房的自身條件、腫瘤所在位置、染料注射的位置與劑量、染料注射后到腋窩清掃開始的時間等因素的制約，影響前哨淋巴結(jié)的準確性，假陰性率較高[9-11]。前哨淋巴結(jié)的數(shù)量通常平均在2、3個[12]，有研究認為清除5個前哨淋巴結(jié)可以發(fā)現(xiàn)99.0%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[13]，而評價腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)要求淋巴結(jié)數(shù)量至少達到10個[14]。有時候由于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，染料常不能將轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)染色。即使是應(yīng)用核素聯(lián)合染料法進行前哨淋巴結(jié)活檢也仍然存在假陰性問題。尤其在不能聯(lián)合使用核素法和染料法尋找前哨淋巴結(jié)的情況下，為了準確判斷腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，適當擴大腋窩清掃范圍是必要的。肋間臂神經(jīng)以下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)由于成本低、操作易、準確性高、能夠客觀評價腋窩淋巴結(jié)狀況又能夠適當減少腋窩創(chuàng)傷以防止術(shù)后上肢淋巴腫的發(fā)生，是可以期待的一種乳腺癌腋窩清掃技術(shù)。

3.2 本研究的意義

從表1和表2的結(jié)果看，不論術(shù)前是否存在腋窩轉(zhuǎn)移，腋窩肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃獲得的淋巴結(jié)數(shù)量都顯著多于單純的前哨淋巴結(jié)數(shù)量，平均淋巴結(jié)數(shù)量超過了9個，使得評價腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)更客觀。表3的結(jié)果顯示術(shù)前存在腋窩淋巴結(jié)腫大的病人，其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性顯著高于術(shù)前腋窩無淋巴結(jié)腫大的病人。腋窩淋巴結(jié)是否腫大與是否轉(zhuǎn)移并不完全符合，需要根據(jù)病情綜合判斷。表4的結(jié)果表明，盡管病例的數(shù)量比較少，但不論腫瘤位于乳房的哪個位置，都有可能先發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。位于乳房中部和外側(cè)的乳腺癌也許更容易發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移[15]。表5的數(shù)據(jù)表明腋窩肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃在敏感性、假陰性率、陰性預(yù)測值、準確率和正確指數(shù)方面明顯好于前哨淋巴結(jié)清掃。與采用核素聯(lián)合染料方法的前哨淋巴結(jié)活檢的水平相當。本研究有1例乳腺癌位于乳房的外上象限，其腋窩內(nèi)只有1個淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，該淋巴結(jié)位于緊貼肋間臂神經(jīng)上緣的位置，按照本文術(shù)中腋窩淋巴結(jié)分界的標準，筆者把這例算在肋間臂神經(jīng)以上淋巴結(jié)中。由于這個病例的存在，筆者在本文資料以后的研究中修改了腋窩淋巴結(jié)分界標準，將與肋間臂神經(jīng)緊鄰的淋巴結(jié)也算作肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)。就是說在術(shù)中顯露肋間臂神經(jīng)并將圍繞神經(jīng)表面的淋巴結(jié)按肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清除。這樣做的好處在于可以增加肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)的數(shù)量，淋巴結(jié)的平均數(shù)就可以超過10個，滿足評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的要求，也進一步降低遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能性。如果按修改后的腋窩淋巴結(jié)分界計算，本文肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)的陰性預(yù)測值和準確率就可以達到百分之百，假陰性率更低，敏感性更高。 本研究的目的是在現(xiàn)有研究和后續(xù)研究的基礎(chǔ)上，在早期乳腺癌尤其是腋窩陰性乳腺癌的改良乳癌根治術(shù)中進行肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃，這種術(shù)式既保留肋間臂神經(jīng)，又保留了腋窩肋間臂神經(jīng)以上的淋巴和脂肪組織，防止術(shù)后上肢淋巴腫，改善上臂和腋窩的感覺，形成一種可以普及推廣的腋窩清掃技術(shù)，或許可以稱作功能性腋窩清掃術(shù)。

3.3 關(guān)于肋間臂神經(jīng)

本研究用發(fā)自第2肋間的肋間臂神經(jīng)作為區(qū)分腋窩上、肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)的界限，一方面是因為保留肋間臂神經(jīng)是絕大多數(shù)乳腺癌腋窩清掃術(shù)的基本要求。另一方面在于發(fā)自第2肋間的肋間臂神經(jīng)距離腋靜脈大約在1.5～2.0 cm，保留該神經(jīng)以上的脂肪淋巴組織相比腋窩完全清掃更應(yīng)該能夠防止術(shù)后上肢淋巴腫的發(fā)生，同時也不影響清掃腋窩淋巴結(jié)達到約10個或更多，滿足評價腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的要求。本組病例都存在肋間臂神經(jīng)，其中發(fā)自第2肋間的肋間臂神經(jīng)占93.1%，其中約有13.0%同時伴有發(fā)自第1或第3肋間的肋間臂神經(jīng)。單獨發(fā)自第1肋間的肋間臂神經(jīng)占6.9%，這些神經(jīng)仍然位于腋靜脈的下方，與腋靜脈仍然有一定的距離。保留肋間臂神經(jīng)有助于改善術(shù)后病人腋窩及上臂內(nèi)側(cè)的感覺異常。因此，在腋窩清掃中保留肋間臂神經(jīng)是必要的[16]。對于少數(shù)無第2肋間發(fā)出的肋間臂神經(jīng)的情況，筆者的經(jīng)驗是可以用胸肩峰動脈胸肌支繞過胸小肌外緣的位置做標志，在這個位置的深面就是第2肋間發(fā)出的肋間臂神經(jīng)的所在位置。在我們的臨床實踐中還沒有遇到二者同時都缺如的情況。實際上，只要距離腋靜脈大約1.5～2.0 cm處清掃其遠側(cè)的腋窩脂肪淋巴組織，也能夠達到從第2肋間發(fā)出的肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃的范圍。

3.4 本研究的不足

雖然在本文資料中病人的腫瘤位置涉及到外上、外下、內(nèi)上和內(nèi)下四個部位，并且在腋窩淋巴結(jié)都可以發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是，病例數(shù)量較少，不能充分證明所有乳房腫瘤都首先轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)。本組病例由于沒有做三站淋巴結(jié)清掃，無法說明當腫瘤位于乳房上部尤其是內(nèi)上象限時，是否存在著鎖骨下淋巴結(jié)首先轉(zhuǎn)移或同時轉(zhuǎn)移到腋窩？雖然本組病例到目前為止尚無復(fù)發(fā)的病例，這或許得益于術(shù)后的綜合治療。對于位于乳房內(nèi)側(cè)、尤其是內(nèi)上象限的乳腺癌是否首先轉(zhuǎn)移到鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)還需要今后積累病例觀察。此外，由于腋窩淋巴結(jié)的解剖變異，前哨淋巴結(jié)是否一定存在于肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)中？為此，筆者還要開展后續(xù)研究。下一步將對改進腋窩肋間臂神經(jīng)分界后的淋巴結(jié)的數(shù)量和轉(zhuǎn)移狀況進行觀察和總結(jié)。

總之，腋窩肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃既能夠清除足夠評估腋窩狀態(tài)的淋巴結(jié)數(shù)量，又可以減少對腋窩的損傷，防止乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴腫的發(fā)生，改善腋窩及上臂內(nèi)側(cè)的感覺障礙。腋窩肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃術(shù)在判斷腋窩是否轉(zhuǎn)移方面比染料法腋窩前哨淋巴結(jié)活檢更準確、假陰性率更低；與核素法或染料聯(lián)合核素法的前哨淋巴結(jié)活檢相比，具有不需核素檢查相關(guān)設(shè)備的投入、操作更簡單的優(yōu)點，有利于普及開展。腋窩肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃是相對于前哨淋巴結(jié)活檢和全腋窩淋巴結(jié)清掃以外的另一種可供選擇的功能性腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)式。對于乳腺癌術(shù)前無明確腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，尤其腫瘤位于乳房外側(cè)的臨床0、Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌病例可以考慮做腋窩肋間臂神經(jīng)以下淋巴結(jié)清掃，有助于防止術(shù)后上肢淋巴腫及感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生。

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