創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)因素分析

孫桂芝 劉 祥 王英成 邱昌建 張 偉 李 濤 馬小紅

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是一種在急劇的、異乎尋常的創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙，以反復(fù)發(fā)生的闖入性創(chuàng)傷性情景再現(xiàn)、持續(xù)的警覺性增高及對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)情景主動(dòng)回避等為主要特征。然而并非所有經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件者都會(huì)患有PTSD。本文對(duì)來自“5·12”汶川地震災(zāi)區(qū)的成年人進(jìn)行了調(diào)查，以期了解災(zāi)難發(fā)生后幸存者的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的患病率，分析與癥狀相關(guān)的影響因素，為PTSD 的預(yù)防以及幸存者的心理康復(fù)提供理論支持?，F(xiàn)報(bào)道于后。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為四川省汶川地震極重災(zāi)區(qū)(汶川縣、青川縣、蒼溪縣、綿竹市、江油市、崇州市、都江堰市)的10046 名成年人，其中704 人(7%)因調(diào)查問卷數(shù)據(jù)不完整被剔除，最后納入統(tǒng)計(jì)分析的樣本數(shù)量為9342 人，年齡19～75 歲，平均為(43.68 ±13.54)歲。

1.2 調(diào)查工具 ①一般問卷:自編問卷，內(nèi)容包括被調(diào)查者的一般情況(性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)及受教育程度)和地震經(jīng)歷(地震中是否被掩埋、掩埋時(shí)間、地震中是否受傷、受傷部位、是否住院、是否截肢、親屬受傷及財(cái)產(chǎn)損失情況、是否親眼目睹地震中人員傷亡等)。②PTSD 癥狀檢查量表(PTSD symptom checklist，PCL-17)［1］:該量表共有17 項(xiàng)，分為闖入和再體驗(yàn)、麻木和回避、高警覺三個(gè)維度。每項(xiàng)癥狀的頻率按0～3 級(jí)計(jì)分，0=根本沒有，1=每周1 次或更少，2=每周2～4 次，3=每周5 次或更多;每項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度按1～5 級(jí)計(jì)分，1=沒有發(fā)生，2=輕度，3=中度，4=重度，5=極重度。PCL-17 評(píng)分＞50 者確定為可疑PTSD 患者。③創(chuàng)傷后認(rèn)知量表(posttraumatic cognition inventory，PTCI):包括對(duì)自我的消極認(rèn)知、對(duì)世界的消極認(rèn)知和自責(zé)三個(gè)維度的36 條創(chuàng)傷后相關(guān)認(rèn)知。每項(xiàng)按1分“完全同意”到7 分“完全不同意”分為7 個(gè)等級(jí)。評(píng)分越高表明感受到消極想法的程度越重。④社會(huì)支持量表(social support rating scale，SSRS)［2］:包括客觀支持、主觀支持和支持利用度三個(gè)維度的10 條項(xiàng)目，高分顯示高社會(huì)支持度。

1.3 調(diào)查過程 本研究于2008 年12 月初(震后約6 個(gè)月)開始搜集數(shù)據(jù)，整個(gè)調(diào)查過程在4 周之內(nèi)完成，以盡可能控制時(shí)間變量對(duì)癥狀的影響。調(diào)查員共18 人，其中2 人為高年資的精神科護(hù)理工作者，1人為具有1 年精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師，其他15 人均為至少五年精神科臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生。調(diào)查開始前，所有參加此次調(diào)查的人員均經(jīng)兩天PTSD 量表及專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。所有調(diào)查者的PTSD 癥狀診斷一致性良好(Kappa=0.87)。入組者首先完成一般問卷和所有自評(píng)量表，PCL-17 量表評(píng)分≥50 分為PTSD 診斷分界值。所有參加者均為自愿參加，并簽署書面知情同意書。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用Access2007 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS15.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)資料的類型不同，分別采用描述性統(tǒng)計(jì)、t 檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)、Logistic 回歸、Pearson 相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和受災(zāi)情況 納入分析的9342 個(gè)體中，男性4216 人(45.1%)，女性5126 人(54.9%)。已婚8243 人(88.2%)，未婚729 人(7.8%)，離異171 人(1.8%)，喪偶199 人(2.1%);受教育程度分別為初中以下5668 人(60.7%)，高中以上3389 人(36.3%)，不詳285 人(3.1%);民族為漢族9176人(98.2%)，其它少數(shù)民族166 人(1.7%);職業(yè)為警察350 人(3.7%)，工人823 人(8.8%)，農(nóng)民1469 人(15.7%)，公務(wù)員616 人(6.6%)，教師244人(2.6%)，其它5840 人(54.6%)。

調(diào)查對(duì)象中，有137 人(1.5%)在地震中曾被掩埋，其中68 人(50%)被掩埋的時(shí)間為30 分鐘到6 個(gè)小時(shí)。有512 人(5.5%)受傷，其中受傷嚴(yán)重需要住院治療者161 人(1.8%)，需要手術(shù)者51 人(0.5%)，截肢22 人(0.2%)。地震中有家人受傷或死亡者有1521 人(16.3%)。

2.2 PTSD 癥狀檢出率及可能危險(xiǎn)因素 所有完成調(diào)查的個(gè)體中，PCL-17 評(píng)分＞50 分者424 人(4.5%)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同的婚姻狀況之間PCL-17 評(píng)分存在顯著不同(F=8.669，P ＜0.05)，離異及喪偶者PCL-17 評(píng)分較高，與PTSD 相關(guān)的癥狀表現(xiàn)較嚴(yán)重;婚姻狀況在PTSD 組與非PTSD 組之間存在顯著差異(χ2=25.946，P ＜0.05)。所有職業(yè)中，警察的PCL-17 評(píng)分較高(t=346.255，P＜0.05);其中26.3%的警察＞50 分，與其他職業(yè)相比，其患病率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=223.490，P ＜0.05)。文化程度不同，創(chuàng)傷后的應(yīng)激癥狀表現(xiàn)也不相同，PCL-17 評(píng)分差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.425，P ＜0.05)。

為分析PTSD 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以是否表現(xiàn)出PTSD 癥狀為因變量，以性別、婚姻狀況、是否為警察、是否受傷掩埋、住院否、手術(shù)否、截肢否、是否有家人受傷或死亡、配偶情況、房屋是否受損、是否看見其他人被埋/受傷甚或死亡者、社會(huì)支持等為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)離異及喪偶者、警察、受傷或被埋者、截肢者、親人嚴(yán)重受傷、房屋損害嚴(yán)重、看到其他人被埋/受傷甚或死亡者、缺少社會(huì)支持均為PTSD 的相關(guān)危險(xiǎn)因素(見表1)。

表1 PTSD 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

2.3 個(gè)人認(rèn)知模式、社會(huì)支持與PTSD 危險(xiǎn)的相關(guān)分析 通過對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的三個(gè)維度(闖入和再體驗(yàn)、麻木和回避、高警覺性)與認(rèn)知模式和社會(huì)支持的各個(gè)維度及總分的Pearson 相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知模式的三個(gè)維度即自我的負(fù)性認(rèn)識(shí)、世界的負(fù)性認(rèn)識(shí)、自我責(zé)備及PTCI 總分與癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重度呈正相關(guān);SSRS 中客觀支持、主觀支持及總評(píng)分與其呈負(fù)相關(guān)，社會(huì)支持的利用度與其呈正相關(guān)(見表2)。

表2 創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀與認(rèn)知模式和社會(huì)支持的Pearson 相關(guān)分析

3 討 論

強(qiáng)烈的自然災(zāi)害對(duì)災(zāi)后幸存者來說無疑是一個(gè)重大的創(chuàng)傷事件，不僅給受害者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失，更造成了嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。國(guó)內(nèi)外對(duì)災(zāi)難發(fā)生后的PTSD 患病率的報(bào)道并不一致。中國(guó)張北地震后，報(bào)道受災(zāi)人群3 個(gè)月和9 個(gè)月后PTSD 的發(fā)病率分別為18.8%和24.2%［3］。John 等對(duì)2004 年印尼海嘯發(fā)生后幸存的523 名受害者的研究發(fā)現(xiàn)，PTSD 的急性患病率為70.7%［4］;Green 等對(duì)Bufalo Creek 大壩坍塌事故的受害者長(zhǎng)期追蹤，發(fā)現(xiàn)其PTSD 的終生患病率為59.4%［5］。本文PTSD 的患病率為4.5%，低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道，主要原因可能是由于此次地震的主要受災(zāi)者均居住在山區(qū)農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平滯后于城市，震后來自于政府和全國(guó)各地的物資援助迅速有力，極大地減輕了受災(zāi)者的經(jīng)濟(jì)損失以及由此引起的創(chuàng)傷感。另外，PTSD 的患病率在不同時(shí)間段內(nèi)是不相同的［3］，研究樣本可能存在選擇性偏倚也是得出較低患病率的原因之一，如有些患者可能為回避傷害而不參加調(diào)查。

本文顯示，離異及喪偶者PCL-17 的評(píng)分較高，且PTSD 的癥狀較重。婚姻狀況不同導(dǎo)致來自家庭的支持和關(guān)心不同，地震后表現(xiàn)出應(yīng)激癥狀的程度也不相同。另外，創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀在不同文化程度人員之間也不相同，文化程度高，接受教育多者，對(duì)事件的理解力好，遇到重大事件時(shí)能以良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)。

其次，職業(yè)不同，其患病率也有顯著不同，本文顯示，警察較其它職業(yè)患病率明顯增高，曾也有報(bào)道醫(yī)務(wù)工作者較其他救援人員PTSD 患病率高［6，7］，這與他們的工作壓力有關(guān)。警察即是救援人員，也是受災(zāi)者，他們的身體心理遭受著雙重的打擊，同時(shí)工作壓力大，他們可能連續(xù)工作幾十個(gè)小時(shí)，同時(shí)擔(dān)負(fù)著搶救生命的重任，使得他們更易表現(xiàn)較嚴(yán)重的PTSD 的癥狀。

經(jīng)Logistic 回歸分析，顯示離異及喪偶者、職業(yè)為警察、受傷或被掩埋者、截肢者、親人嚴(yán)重受傷、房屋損害嚴(yán)重、看到其他人被埋/受傷甚或死亡者、低社會(huì)支持等與PTSD 癥狀顯著相關(guān)。說明不僅地震嚴(yán)重影響PTSD 癥狀的發(fā)生，同時(shí)個(gè)人所處位置、地震經(jīng)歷、身體受傷者、掩埋且掩埋時(shí)間越長(zhǎng)者及親眼看到親人受傷者的PTSD 患病率越高，癥狀越嚴(yán)重。

Pearson 相關(guān)分析還顯示，認(rèn)知模式和社會(huì)支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀有相關(guān)性，前者較后者更明顯。通過對(duì)PTCI 三個(gè)維度的分析，發(fā)現(xiàn)自我的負(fù)性認(rèn)識(shí)及自我責(zé)備比對(duì)世界的負(fù)性認(rèn)識(shí)這個(gè)維度與創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的相關(guān)性更大，個(gè)人的心理應(yīng)激能力、人格特征及對(duì)重大事件的認(rèn)識(shí)水平與其是否表現(xiàn)出PTSD 癥狀有關(guān)。國(guó)內(nèi)外也有諸多報(bào)道［8，9］，人格特征為內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)、掩飾者的PTSD 評(píng)分較高。社會(huì)支持中客觀支持和主觀支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀呈負(fù)相關(guān)，與社會(huì)支持利用度呈正相關(guān)，說明得到社會(huì)支持越少，支持利用率越低，PTSD 癥狀表現(xiàn)越重。良好的支持系統(tǒng)，如社會(huì)、家庭等對(duì)災(zāi)后傷員及時(shí)有效的身心援助將減輕患者的PTSD 癥狀。另外，日常生活中支持越多，生活的環(huán)境越融洽，災(zāi)后PTSD 的患病率越低。汪向東等(1999)在對(duì)張北地震災(zāi)區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，得不到足夠社會(huì)支持的非地震中心的村民，不能完全擺脫應(yīng)激環(huán)境，導(dǎo)致PTSD 的發(fā)生率遠(yuǎn)高于能夠得到足夠社會(huì)支持的地震中心的村民［3］。

綜上所述，本文顯示離異及喪偶者、警察、受傷或被掩埋者、截肢者、親人嚴(yán)重受傷、房屋損害嚴(yán)重、看到其他人被埋/受傷甚或死亡者、低社會(huì)支持等與PTSD 癥狀顯著相關(guān)。個(gè)人健康的認(rèn)知模式及良好的社會(huì)支持能夠減輕災(zāi)后受傷者的應(yīng)激反應(yīng)。

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