謝國平，魏凌鋒，劉文剛，許學(xué)猛，曹金梅，趙傳喜，魯 海

(廣東省第二中醫(yī)院骨一科，廣東 廣州510095)

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發(fā)病，目前針對其治療的方法很多，歸納起來有保守治療和手術(shù)治療。保守治療對病情輕、病程短的患者療效好，但仍有部分患者無效;針對重度椎間盤突出患者往往需要采用手術(shù)治療才能緩解癥狀;針對部分患者影像學(xué)表現(xiàn)輕中度突出或膨出，保守治療療效不理想，可以選擇手術(shù)，但手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高、易繼發(fā)腰椎不穩(wěn)等缺點(diǎn)。近年來微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，1988 年意大利Pietrogrande 首先將臭氧用于治療腰椎間盤突出癥［1］。1998 年Muto 等［2］報(bào)道，經(jīng)皮穿刺椎間盤注射O2與O3混合氣體治療腰椎間盤突出癥，取得了較好的療效。2000 年該技術(shù)引入我國，其介于手術(shù)與非手術(shù)治療之間的微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)操作簡單的優(yōu)勢，易被患者接受。2008 年1 月—2011 年4 月，筆者對89 例腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療，并隨訪3 個(gè)月，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院骨一科進(jìn)行臭氧消融術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥治療的腰椎間盤突出癥患者89 例，其中5 例因缺乏影像學(xué)報(bào)告或隨訪不成功已剔除。CT 或MRI 檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出或膨出或并椎管狹窄。其中男37 例，女52 例;年齡最大85 歲，最小23 歲;病史最長12 年，最短1 周;臨床癥狀表現(xiàn)為以腰痛為主癥的患者24 例，表現(xiàn)為下肢放射痛為主癥的患者11 例，表現(xiàn)為腰痛同時(shí)伴有下肢放射痛為主癥的患者54 例;根據(jù)影像學(xué)檢查表現(xiàn)為椎間盤突出46 例，椎間盤膨出27 例，椎間盤脫出3 例，腰椎間盤膨出或突出合并腰椎管狹窄13 例;根據(jù)病變節(jié)段分類，表現(xiàn)為單椎間盤的患者22 例，表現(xiàn)為2 個(gè)椎間盤的患者41 例;表現(xiàn)為3 個(gè)椎間盤以上(含3 個(gè))的患者26 例。觀察病例共182 個(gè)病變椎間盤，其中對176 個(gè)病變椎間盤進(jìn)行經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)治療，其他病變椎間盤因尚未壓迫神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，未采用臭氧消融術(shù)。

1.2 儀器設(shè)備

德國赫爾曼臭氧治療儀(MEDOZON comfort，德國赫爾曼公司)，荷蘭飛利浦移動(dòng)式C 型X 射線機(jī)(BV Endura ，Philips Medical Systems Nederland B.V)。

1.3 治療方法

患者取俯臥位，俯臥于腰墊上，用C 型臂X 射線機(jī)透視下明確椎間盤病變節(jié)段并作好標(biāo)記，常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪巾。L4/5椎間盤定位以兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)作一連線，正中線向患側(cè)旁開7～8 cm 處作為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)可以局部利多卡因浸潤麻醉，用無菌穿刺針快速穿刺皮膚，穿刺針在兩定位點(diǎn)的水平面，與軀體矢狀面40°～50°夾角進(jìn)針，穿刺入L4/5椎間盤組織內(nèi)，并在透視下確定穿刺針的位置在腰椎間盤中央。L5/S1椎間盤穿刺進(jìn)針點(diǎn)基本同L4/5，但穿刺針的方向不同，進(jìn)針時(shí)針尾向頭側(cè)傾斜10°～15°，在透視下確定穿刺針在L5/S1椎間盤中央。確定穿刺針在病變椎間盤組織內(nèi)向其注入2～5 mL 濃度為60 mg/L 的臭氧，然后退出到神經(jīng)根出口處注入5～10 mL 濃度為30 mg/L 的臭氧，再注入2～3 mL鎮(zhèn)痛液(2%利多卡因3 mL+曲安奈德1 mL+維生素B121 mL 混合)，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)貼止血貼或輸液貼。術(shù)后臥硬板床休息1 周，要求3 個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。術(shù)前30 min 靜脈滴注或靜脈推注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后連續(xù)使用抗生素2～3 d，靜脈滴注活血化瘀類(如丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液)中成藥等中醫(yī)藥治療，療程約1 周;如患者腰痛或下肢放射痛較嚴(yán)重者，聯(lián)合20%甘露醇125 mL 加地塞米松10 mg 靜脈滴注。術(shù)后囑患者作拱腰、踩單車等功能鍛煉，中藥外熨等中醫(yī)藥治療，戴腰圍下地行走。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］。治愈:腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)工作。好轉(zhuǎn):腰腿痛減輕，腰部括動(dòng)改善。未愈:癥狀、體癥無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()± 標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05 為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

按影像學(xué)分類，4 組臨床療效對比，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中腰椎間盤膨出的療效最好，其次為椎間盤突出，椎間盤脫出療效最差。見表1。

表1 按照影像學(xué)分類各組療效對比

按臨床癥狀分類，3 組臨床療效對比，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腰痛和腰腿痛的療效較好，單純腿痛的療效較差。術(shù)后除1 例腰椎間盤脫出的患者癥狀加重外，其他患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。見表2。

表2 臨床癥狀分類各組療效對比

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的機(jī)理

腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛常見的疾病之一。目前針對腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的機(jī)理主要存在3 種學(xué)說:①機(jī)械受壓學(xué)說。認(rèn)為突出的椎間盤組織壓迫、刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根損傷而出現(xiàn)腰腿痛。②化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說。認(rèn)為椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生炎癥、水腫，如丙酮酸、乳酸等代謝產(chǎn)物聚積，產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎是造成坐骨神經(jīng)痛的原因［4］。③自身免疫學(xué)說。認(rèn)為突出髓核組織釋放的化學(xué)物質(zhì)或血管長入突出髓核，使抗原成分與免疫系統(tǒng)接觸，抗原與T、B 淋巴細(xì)胞間相互作用，產(chǎn)生自身免疫應(yīng)答反應(yīng)，造成神經(jīng)根炎癥，從而引起腰腿痛癥狀。

3.2 臭氧消融結(jié)合中醫(yī)藥治療的作用機(jī)理

臭氧(O3)是氧(O2)的同素異構(gòu)體，具有很強(qiáng)的氧化能力，為強(qiáng)氧化劑，其易分解為O2，具有不穩(wěn)定性。臭氧有氧化、消炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等作用。臭氧治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)理，有以下幾點(diǎn)。①氧化作用:椎間盤髓核的主要成分為大分子蛋白多糖，椎間盤內(nèi)注射高濃度臭氧，與髓核中的水分結(jié)合，生成活性氧，破壞蛋白多糖中氨基酸及OH－基團(tuán)的雙鍵，髓核基質(zhì)滲透壓下降而脫水，引起膠原纖維及細(xì)胞液泡形成并分裂等，有可能使突出的椎間盤組織回縮［5－6］。早期髓核細(xì)胞變性、壞死溶解，蛋白多糖合成及分泌減少，導(dǎo)致水分丟失，髓核縮小，從而減輕椎間盤對神經(jīng)根的壓迫。②抗炎作用:拮抗炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子的釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫，從而達(dá)到緩解疼痛［4］。③抑制免疫作用:纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白作為抗原物質(zhì)，使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，臭氧具有抑制免疫反應(yīng)的作用。④鎮(zhèn)痛作用:Bocci 等［7］認(rèn)為，臭氧抑制無髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽而起鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛液由利多卡因、曲安奈德和維生素B12混合而成，其中利多卡因具有局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛作用;曲安奈德為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)等作用;維生素B12具有營養(yǎng)神經(jīng)作用。該混合液注射至神經(jīng)根出口處，使藥物浸潤至神經(jīng)根周圍，發(fā)揮抗炎、抑制免疫反應(yīng)、減輕神經(jīng)根水腫、營養(yǎng)神經(jīng)根等作用，從而減輕腰腿痛癥狀。腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”、“痹證”范疇，其發(fā)病與氣滯血瘀密切相關(guān)，因此術(shù)后靜滴活血化瘀類中成藥(丹參川芎嗪注射液、丹紅注射液)，取其活血行氣、化瘀止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，活血類中藥具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、改善血液供應(yīng)、鎮(zhèn)痛、保護(hù)神經(jīng)等作用。

3.3 影像學(xué)特征、臨床癥狀與臭氧消融結(jié)合中醫(yī)藥治療的臨床療效關(guān)系

本組觀察89 例腰椎間盤突出癥患者，從影像學(xué)特征分類角度，對比椎間盤突出、膨出、脫出、合并椎管狹窄與臨床療效之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)椎間盤膨出、突出的療效相對較好，而椎間盤脫出、合并椎管狹窄的療效較差。椎間盤膨出、突出療效相對較好的原因可能與臭氧對椎間盤髓核氧化作用有關(guān)，臭氧可氧化髓核，可能使部分椎間盤組織回縮，減輕神經(jīng)根的受壓狀態(tài)，從而達(dá)到緩解腰腿痛的作用。3 例椎間盤脫出患者，其中有1 例治療后癥狀明顯加重，術(shù)后再進(jìn)行開窗減壓、髓核摘除、神經(jīng)根松解手術(shù)，其原因可能與注射臭氧后椎間盤內(nèi)氣壓過大，使椎間盤脫出更明顯，從而脊髓與神經(jīng)根受壓更嚴(yán)重，加重臨床癥狀。針對椎間盤脫出、合并椎管狹窄患者采用此種治療方法也有一定療效，其機(jī)理可能與臭氧、鎮(zhèn)痛液對神經(jīng)根周圍抗炎、止痛作用以及中醫(yī)藥治療有關(guān)，但其治愈率極低。從臨床癥狀分類角度，對比腰痛、腿痛、腰腿痛與臨床療效之間的關(guān)系，腰痛、腰腿痛療效相對較好，單純腿痛的療效較差，可能與椎間盤突出部位以及腰椎椎間盤退行性變導(dǎo)致椎間孔相對狹窄有關(guān)。

3.4 臭氧消融術(shù)的注意要點(diǎn)與安全性

從本組的觀察結(jié)果分析，臭氧消融術(shù)的病例選擇與臨床療效有密切關(guān)系。從影像學(xué)特征方面主要適應(yīng)于腰椎間盤突出、膨出，尤其是輕度的椎間盤膨出療效最好，腰椎間盤脫出必須十分謹(jǐn)慎，推注臭氧時(shí)速度宜慢，并密切詢問患者的自身感覺顯得十分重要。從臨床癥狀來看，選擇單純腰痛或腰腿痛的患者療效較好;單純腿痛的患者必須認(rèn)真分析癥狀、體征與影像學(xué)資料的關(guān)系，排除單純的神經(jīng)根管狹窄癥。針對腰椎間盤臭氧注射的濃度問題，研究表明臭氧氧化髓核內(nèi)蛋白多糖，對纖維環(huán)和其他組織無損傷，能嚴(yán)重?fù)p害髓核的椎間盤組織，但對神經(jīng)根、脊髓、腰大肌影響?。?］。影像學(xué)證實(shí)纖維環(huán)完整的患者，應(yīng)選擇高濃度臭氧(60 μg/mL)。

由于本組病例較少，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，故仍需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的臨床觀察。隨著微創(chuàng)技術(shù)與理念的深入發(fā)展，經(jīng)皮穿刺臭氧消融術(shù)已為治療腰椎間盤突出癥提供了一種創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少的方法，將其結(jié)合椎間孔注射鎮(zhèn)痛液和中醫(yī)藥的綜合治療，實(shí)現(xiàn)了多靶點(diǎn)、局部與全身的網(wǎng)絡(luò)化治療，有較好的臨床療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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