林 靜，陳麗娟(天津市胸科醫(yī)院藥劑科，天津300051)

[本文編輯] 陽(yáng)凌燕

為加強(qiáng)對(duì)臨床分離病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，作者對(duì)天津市胸科醫(yī)院2008－2009年臨床分離出的主要病原菌的種類及耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2008－2009年從上下呼吸道、手術(shù)切口、泌尿道、血液、胃腸道分離出的病原菌，剔除同一病人相同部位的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

1.2 方法 用Vitek 2Compact 60全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)美國(guó)臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSC)標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 檢出病原菌構(gòu)成比 共檢出病原菌3 026株，其中G－菌1 952株，占64.51%，G＋菌708株，占23.40%，真菌366株，占12.10%。主要病原菌分布如下：肺炎克雷伯菌553株(18.27%)，銅綠假單胞菌423株(13.98%)，金黃色葡萄球菌391株(12.92%)，鮑曼不動(dòng)桿菌332株(10.97%)，大腸埃希菌212株(7.01%)，白念珠菌190株(6.28%)，嗜麥芽窄食單胞菌176株(5.82%)，陰溝腸桿菌155株(5.12%)，表皮葡萄球菌130株(4.30%)，溶血葡萄球菌108株(3.57%)，其他356株(11.76%)。

2.2 病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 G＋菌耐藥性 臨床分離葡萄球菌634株，其中金黃色葡萄球菌391株，占62%，金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為61.9%，表皮葡萄球菌中耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)的檢出率為57.8%。溶血葡萄球菌100%為耐甲氧西林溶血葡萄球菌(MRSH)。除萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普?。_(dá)福普汀(quinupristin－dalfopristin)外，MRSA 及 MRSE 對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均明顯高于甲氧西林敏感株，詳見表1。

表1 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 1 Resistance rates of Staphylococci to antibacterials(%)

2.2.2 G－菌耐藥性 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)株分別占64.6%(137／212)和30%(166／553)，它們除了對(duì)亞胺培南和美羅培南敏感外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于不產(chǎn)ESBLs的菌株，詳見表2。

表2 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率Table 2 Resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to antibacterials(%)

銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南已產(chǎn)生一些耐藥性；耐藥率較低的藥物有阿米卡星、哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉、頭孢吡肟和環(huán)丙沙星。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率較低；對(duì)阿米卡星和哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉有較好的敏感性。復(fù)方新諾明、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性，詳見表3。

3 討 論

臨床醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注本地區(qū)、本醫(yī)院及本病區(qū)的細(xì)菌耐藥情況。本研究中，G＋菌中的 MRSA、MRSE和MRSH檢出率較高，MRSA達(dá)61.9%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的52.7%[1]。MRSA檢出率在不同地區(qū)和不同醫(yī)院也有差異。近年來(lái)MRSA分離率增加，多重耐藥一直是臨床治療面臨的難題[2]。在本院，MRSA只對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺、奎奴普?。_(dá)福普汀未產(chǎn)生耐藥。本院分離的溶血葡萄球菌100%為MRSH，雖對(duì)萬(wàn)古霉素全部敏感，但對(duì)臨床并未使用過(guò)的奎奴普?。_(dá)福普汀卻有5.75%呈耐藥，對(duì)替考拉寧和利奈唑胺也有耐藥株產(chǎn)生。萬(wàn)古霉素對(duì)MRSH抗菌活性穩(wěn)定，在抗菌藥物壓力下不易篩選出耐藥突變株，替考拉寧對(duì)MRSH抗菌活性很不穩(wěn)定，在抗菌藥物壓力下極易篩選出耐藥突變株[3]。

表3 銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 3 Resistance rates of Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophiliato antibacterials(%)

G－菌中檢出率居前五位的依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制之一是細(xì)菌產(chǎn)ESBLs，但各地報(bào)道這兩種菌產(chǎn)酶率差異較大。本院產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌的檢出率為64.6%，高于產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌(30%)，而且產(chǎn)酶株的耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非產(chǎn)酶株。美羅培南和亞胺培南等碳青霉烯類抗生素仍然是治療腸桿菌科細(xì)菌感染最好的藥物。除此之外，對(duì)于產(chǎn)酶的大腸埃希菌耐藥率＜30%的抗菌藥物僅有替卡西林鈉／克拉維酸鉀和阿米卡星，對(duì)于產(chǎn)酶的肺炎克雷伯菌耐藥率＜30%的有替卡西林鈉／克拉維酸鉀、阿米卡星和頭孢曲松鈉。近年來(lái)，隨著可水解頭孢他啶的CTX－M－15酶的出現(xiàn)，耐頭孢他啶的腸桿菌科細(xì)菌逐漸增多。本院大腸埃希菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBLs株對(duì)頭孢他啶的耐藥率分別為79.6%和42.1%，較2007年資料呈上升趨勢(shì)[4]。CTX－M－15酶基因皆由質(zhì)粒介導(dǎo)，并常同時(shí)攜帶其他耐藥基因，如AmpC酶、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類藥物耐藥基因等，導(dǎo)致細(xì)菌呈多重耐藥。本院產(chǎn)ESBLs菌對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均在30%以上。

近年來(lái)，由于免疫缺陷病人增多，侵入性診療技術(shù)的不斷發(fā)展及廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，非發(fā)酵G－桿菌，尤其是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌臨床分離率日益增多，其耐藥性也日趨嚴(yán)重。本研究顯示，本院臨床分離的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物高度耐藥，僅對(duì)少數(shù)抗菌藥物較敏感。碳青霉烯類藥物亞胺培南、美羅培南曾作為本院治療銅綠假單胞菌感染的首選藥物，平均耐藥率在2005－2007年分別為30%、23%和26%，但近年來(lái)耐藥率逐年上升，有泛耐藥趨勢(shì)[5]。臨床實(shí)踐證實(shí)，不宜輕率將碳青霉烯類作為銅綠假單胞菌感染的首選藥。合理使用碳青霉烯類，可減少耐藥株的產(chǎn)生。對(duì)銅綠假單胞菌的治療可選擇碳青霉烯類聯(lián)合阿米卡星等氨基糖苷類為較優(yōu)化的治療方案之一。近年來(lái)，嗜麥芽窄食單胞菌感染率不斷上升，該細(xì)菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。其耐藥機(jī)制復(fù)雜，與產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶等滅活酶、外膜通透性改變、靶位變異、主動(dòng)外排系統(tǒng)、生物膜形成，以及質(zhì)粒、整合子、轉(zhuǎn)座子等介導(dǎo)的耐藥基因轉(zhuǎn)移等有關(guān)，而氟喹諾酮類作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的有效藥物之一，也面臨耐藥率日趨上升的問(wèn)題[6]。對(duì)該病菌保持較高抗菌活性的藥物僅有復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星。

為減緩耐藥性的增長(zhǎng)，需加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)督管理，嚴(yán)格根據(jù)臨床分離病原菌的耐藥率及預(yù)警報(bào)告選用抗菌藥物，耐藥率＞30%為臨床通報(bào)品種，＞40%為臨床慎用品種，＞50%為臨床需按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用的品種，＞75%為臨床禁用品種，以促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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