王瑾 王慶華 黃梁滸 陳津 羅芳 宋京翔 譚建明

急性重癥胰腺炎是以胰腺?gòu)浡猿鲅徒M織壞死為特征，發(fā)病急驟，并發(fā)癥和死亡率較高[1]。傳統(tǒng)治療手段包括抗炎和抑制胰腺外分泌及胰酶活性，屬于對(duì)癥治療，尚不能有效促進(jìn)胰腺組織修復(fù)和再生。研究表明，間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells,MSCs）分泌多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，作用于周圍組織發(fā)揮旁分泌作用，促進(jìn)組織再生及防止纖維化形成。因此，MSCs可能成為治療急性胰腺炎的新方法。

患者男，47歲，因飲酒后持續(xù)性中上腹痛2 d入院?；颊哂虚L(zhǎng)期酗酒史，脂肪肝。入院時(shí)體溫36.8℃。血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×109/L，粒細(xì)胞百分比為76.94﹪，紅細(xì)胞4.49×1012/L，血紅蛋白163.0 g/L，血小板95×109/L。生化指標(biāo)：血淀粉酶137 U/L，尿淀粉酶1846 U/L，腹淀粉酶967 U/L，C反應(yīng)蛋白653.0mg/L?；颊呷祟惷庖呷毕莶《荆╤uman immunodeficiency virus,HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）檢測(cè)結(jié)果均為陰性。查體：中上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，并向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，精神差。曾于發(fā)病當(dāng)日在當(dāng)?shù)卦\所治療，給予補(bǔ)液擴(kuò)容、醋酸奧曲肽注射液等抑制胰液分泌和改善微循環(huán)的處理，但未見好轉(zhuǎn)。CT顯示胰腺?gòu)浡詳U(kuò)大，鄰近組織內(nèi)見液體滲出密度影，腹腔內(nèi)、腹膜后和雙側(cè)胸腔內(nèi)見液體性密度影。結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷為急性重癥胰腺炎。

分離臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞：分離并去除臍帶外膜和血管組織，取臍帶基質(zhì)，將其剪碎，加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.1﹪膠原酶 Ⅳ 消化過(guò)夜。離心后，取下層沉淀再用0.25﹪胰蛋白酶37℃消化1h，過(guò)100目篩網(wǎng)，收集含細(xì)胞的濾液，離心后計(jì)數(shù)，接種于低糖DMEM無(wú)血清培養(yǎng)基中，置于37℃，5﹪CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)。移植前所用臍帶干細(xì)胞均經(jīng)過(guò)檢測(cè)：細(xì)胞呈紡錘狀，病原學(xué)檢查陰性（包括細(xì)菌和真菌等），具有典型的MSCs的免疫表型，內(nèi)毒素試驗(yàn)陰性。

患者入院后行禁食、胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液、抑制胃及胰液分泌等對(duì)癥支持治療。于第4天經(jīng)外周靜脈給予臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植，細(xì)胞劑量為72×106個(gè)。隨后2周，每周給予細(xì)胞移植1次，細(xì)胞劑量為80×106。干細(xì)胞移植后，血清淀粉酶和尿淀粉酶顯著下降并維持在正常水平。CT顯示患者胰腺體積基本恢復(fù)，滲出液逐漸吸收（ 圖1）。血糖由8.3mmol/L下降到正常水平并保持相對(duì)穩(wěn)定。C反應(yīng)蛋白是急性重癥胰腺炎良好的指標(biāo)，在入院時(shí)為653mg/L，雖然尚未到正常水平( 0～8mg/L)但干細(xì)胞輸注后已顯著下降(表1 )，在干細(xì)胞移植的過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

圖1 病人入院和首次輸注干細(xì)胞 2周后的腹部 CT 檢查

表1 患者入院和首次輸注干細(xì)胞 2周后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

討論 MSCs是間質(zhì)來(lái)源的多潛能干細(xì)胞，可在骨髓、臍帶等組織中分離出來(lái)[2-4]。MSCs可保護(hù)胰腺免受嚴(yán)重?fù)p傷，并促進(jìn)損傷組織再生，這主要依賴MSCs的特性：(1) MSCs免疫調(diào)節(jié)的特性：MSCs可通過(guò)與免疫細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞-細(xì)胞接觸或釋放可溶性免疫抑制因子發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[5]，大量研究表明，MSCs在體內(nèi)、外可調(diào)節(jié)B細(xì)胞、T細(xì)胞免疫應(yīng)答，抑制NK細(xì)胞增殖、細(xì)胞因子分泌和細(xì)胞毒作用[6-7]；(2) MSCs旁分泌作用：MSCs可分泌可溶性因子，包括各種細(xì)胞因子、化學(xué)因子和生長(zhǎng)因子等，通過(guò)改善微環(huán)境從而調(diào)節(jié)受損胰腺的生物學(xué)功能[8-9]；(3) MSCs具有多系分化潛能：MSCs能夠在體內(nèi)或體外誘導(dǎo)成多種間質(zhì)來(lái)源的組織[2]，甚至可以向神經(jīng)外胚層和內(nèi)胚層（如肝細(xì)胞）轉(zhuǎn)分化[10-11]。Chao 等[12]成功將臍帶來(lái)源的MSCs分化成為胰島樣細(xì)胞群，這些胰島細(xì)胞群在體內(nèi)、外具有分泌胰島素的功能。然而，MSCs直接在人體內(nèi)分化成為胰島細(xì)胞群還未見報(bào)道。此外，研究表明在動(dòng)物體內(nèi)輸注MSCs可減輕或預(yù)防組織纖維化[13-15]。

對(duì)于干細(xì)胞移植治療重癥胰腺炎的最佳治療時(shí)機(jī)、細(xì)胞輸注途徑以及細(xì)胞劑量等因素，目前尚無(wú)統(tǒng)一的觀點(diǎn)。干細(xì)胞移植時(shí)機(jī)可能直接影響治療效果和MSCs在體內(nèi)的存活。尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道在強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)時(shí)輸注MSCs是否引起未知或未預(yù)期的不良反應(yīng)。此外，強(qiáng)烈炎癥下大量炎癥因子浸潤(rùn)、壞死組織、缺血或缺氧等的惡劣微環(huán)境可能導(dǎo)致干細(xì)胞存活率低，達(dá)不到預(yù)期的療效。此例患者于住院后第4天，強(qiáng)烈的急性炎癥有所緩解后，給予MSCs移植。多次輸注可促進(jìn)MSCs持續(xù)釋放生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，有利于穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)微環(huán)境，促進(jìn)組織修復(fù)。本例輸注劑量為（72～80）×106個(gè)細(xì)胞，略高于106個(gè)細(xì)胞/kg體重。作為探索性試驗(yàn)，許多因素尚待確定。本病例應(yīng)用臍帶干細(xì)胞經(jīng)外周靜脈輸注3次，通過(guò)對(duì)患者臨床癥狀和CT等指標(biāo)的綜合評(píng)估，證明干細(xì)胞移植可用于重癥胰腺炎的治療，有利于促進(jìn)胰腺組織恢復(fù)。

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