陳德明

（哈爾濱體育學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150008）

目前，糖尿病已成為一種普遍的流行性疾病，而且2型糖尿病的發(fā)病率越來越高。在美國，2型糖尿病占糖尿病的比例為90～95%。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心（CDCP）2007年報告，2400萬人患有糖尿病，其中1/4近600萬人未得到明確的診斷［1-2］。據(jù)估計在普通人群中還有6000萬美國人也可能存在糖尿病前兆，平時的血糖值高于正常水平，大大增加了患2型糖尿病的風(fēng)險［2］。生命風(fēng)險評估顯示，2000年后出生的美國人中，1/3的人將可能患有糖尿病，其中近50%的人屬于高風(fēng)險人群［3］。眾所周知，2型糖尿病是導(dǎo)致心血管發(fā)病率和死亡率、失明、腎臟疾病、神經(jīng)組織疾病和截肢等致殘疾病增加的重要原因之一［1，4］。

主動的體力活動（Physical activity, PA）/運(yùn)動訓(xùn)練（Exercise training, ET）（包括適當(dāng)?shù)挠醒跄土涂棺枇α坑?xùn)練）是預(yù)防和治療2型糖尿病主要方法之一。遺憾的是，很多被診斷為2型糖尿病的患者常常是發(fā)病后才被發(fā)現(xiàn)，而且發(fā)病后也根本沒有采取和保持有規(guī)律的PA/ET進(jìn)行治療,盡管有規(guī)律的PA/ET可以預(yù)防和延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。［4-6］

采用經(jīng)常性、有規(guī)律的PA/ET來預(yù)防治療2型糖尿病等慢性疾病往往被臨床治療所忽略。直至今日，雖然PA/ET對2型糖尿病患者預(yù)防和治療的重要性還缺乏廣泛深入而權(quán)威性的研究證明。但公認(rèn)的是，有規(guī)律的PA/ET對改善血糖控制、預(yù)防并延緩2型糖尿病的發(fā)生，同時對降低甘油三酯、血壓、減少心血管風(fēng)險、降低死亡率和提高生活質(zhì)量都有著積極的影響。有組織的進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)和適度降低體重被證明是預(yù)防2型糖尿病的有效方法，可使人患2型糖尿病的高風(fēng)險率降低58%。研究顯示，通過PA/ET對2型糖尿病進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的最大好處是使胰島素作用得到了快速而長期的改善［4］，在運(yùn)動治療后的72h之內(nèi)，葡萄糖耐受和胰島素敏感性會出現(xiàn)良好的變化。所以，有規(guī)律的PA/ET對維持血糖水平和改善胰島素敏感性方面發(fā)揮著重要作用。研究結(jié)果的綜合統(tǒng)計提示，2型糖尿病患者每周應(yīng)從事累積不低于1000kcal能量消耗的PA/ET。一般來講，2型糖尿病患者有氧耐力(V·O2max）水平較正常人低，因此糖尿病患者在初始階段進(jìn)行有規(guī)律的PA/ET時，活動/運(yùn)動的強(qiáng)度應(yīng)該保持在一個適當(dāng)?shù)乃?RPE10-12)，并且活動/運(yùn)動能力水平的提高應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則。抗阻力量訓(xùn)練有可能改善肌肉的力量和耐力、增強(qiáng)彈性和身體成分，降低心血管疾病的危險因素，提高葡萄糖耐量水平和胰島素敏感性。不同形式的運(yùn)動可延緩2型糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和自主神經(jīng)病變的可能性［5］。

1 PA/ET在預(yù)防和治療2型糖尿病中的重要角色

上述研究回顧證明，PA/ET對糖代謝和糖耐量產(chǎn)生急慢性影響的一個重要生理原因就是PA/ET和糖耐量之間存在著可能的生物學(xué)聯(lián)系。從早期觀測到的流行病學(xué)隨機(jī)臨床試驗結(jié)果來看，PA/ET與2型糖尿病之間存在著潛在的關(guān)聯(lián)性。開展PA/ET與2型糖尿病關(guān)系的研究，早期是基于現(xiàn)代社會生活方式使傳統(tǒng)生活方式中大量身體活動被拋棄而導(dǎo)致2型糖尿病大幅度增加的事實。有調(diào)查報告顯示，在農(nóng)村城市化進(jìn)程中遷移到更現(xiàn)代化環(huán)境的人群比留在原有居住地的人患糖尿病的更多，而農(nóng)村居民患糖尿病的發(fā)病率比同屬城市居民相對要低。研究認(rèn)為，導(dǎo)致糖尿病患病率有所不同的主要原因是人們的PA存在明顯的差異。［5］

流行病學(xué)橫斷面回顧性研究提供了PA/ET和糖耐量顯著相關(guān)的更直接證據(jù)，2型糖尿病人群與非糖尿病人群比被發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺乏PA，缺乏PA與未患2型糖尿病正常人口服葡萄糖耐量試驗后血糖水平的耐受不良相關(guān)，也同樣與胰島素水平相關(guān)［7］，缺乏PA與更多參與PA/的人相比這種相關(guān)更顯著。最近的研究事實發(fā)現(xiàn)，久坐的生活方式可能在2型糖尿病的發(fā)展中扮演了重要的角色，一項對英國男性大學(xué)畢業(yè)生、女大學(xué)畢業(yè)生、注冊護(hù)士、男醫(yī)生和中年肥胖男子和體重正常人（可能患高胰島素血癥、胰島素抵抗、高甘油三酯血癥，以及非肥胖早發(fā)冠心病人群）的前瞻性研究也證實了這一點。此外，缺乏PA/ET導(dǎo)致的最大攝氧量和肺活量下降而出現(xiàn)體能差，似乎也在2型糖尿病的發(fā)展中扮演了一定得角色。［5］

在瑞典馬爾蒂摩一項47～49歲老年男性糖尿病預(yù)防的可行性試驗中，PA/ET是干預(yù)策略的一個重要組成部分。在5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)水平的糖耐量受損者，不參與治療計劃的要比參與治療干預(yù)的發(fā)展成糖尿病至少要高兩倍或更多。本研究主要局限是受試者沒有隨機(jī)分配到干預(yù)治療組。最具前景的研究是為期6年的在我國大慶進(jìn)行的糖尿病預(yù)防臨床試驗。在這項研究中，有577人在同一個城市的健康檢查中被確認(rèn)為糖耐量異常，并在臨床上隨機(jī)分為4組：運(yùn)動組，飲食組，飲食加運(yùn)動組和對照組。分配到運(yùn)動組的人被鼓勵每天增加一次業(yè)余時間的PA，在大多數(shù)情況下是每天進(jìn)行20min輕快的散步。6年中，運(yùn)動干預(yù)組糖尿病的累計發(fā)病率顯著低于對照組（運(yùn)動組5.41%，運(yùn)動加飲食5.46%，飲食5.44%，對照組5.68%）對保持調(diào)整體重指數(shù)和空腹血糖具有十分重要的意義。一項把PA/ET作為可能的治療方法之一、多角度預(yù)防2型糖尿病的隨機(jī)臨床試驗,目前正在美國進(jìn)行。在臨床實驗中，包括了PA/ET結(jié)合飲食改善等生活方式干預(yù)。［5，8-9］

2 推薦給2型糖尿病人群的PA/ET方案

美國成人中，有58%的人經(jīng)常參與PA/ET，而糖尿病人群中參加PA/ET的人只占其總數(shù)的39%。然而，PA/ET在糖尿病預(yù)防和治療中常常被作為安全有效的方法來使用［4］，除了因患有糖尿病并發(fā)癥和運(yùn)動受限以外，2型糖尿病患者在運(yùn)動治療過程中應(yīng)選擇確定一個全面發(fā)展的運(yùn)動方案，所從事的運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)包括適當(dāng)?shù)挠醒跄土涂棺枇α坑?xùn)練，特別是通過運(yùn)動訓(xùn)練每周至少要累計消耗1000kcal·wk-1的能量［10-11］，以達(dá)到發(fā)展肌肉力量和耐力、改善體成分、增加或保持瘦體重并最終增進(jìn)健康的目的。一個全面發(fā)展的運(yùn)動方案應(yīng)包括2型糖尿病患者運(yùn)動方案中訓(xùn)練內(nèi)容的性質(zhì)和科學(xué)有效的運(yùn)動頻率，強(qiáng)度，持續(xù)時間和模式等［5］。

2.1 有氧運(yùn)動訓(xùn)練（Aerobic Exercise Training）

頻率（Frequency）：2型糖尿病患者至少應(yīng)每周進(jìn)行3～5天不連續(xù)的PA/ET，這樣可以避免由運(yùn)動引起的胰島素作用改善等而快速消失，同時更好地改善心肺耐力和實現(xiàn)理想的熱量支出。大部分的臨床試驗評估結(jié)果表明，2型糖尿病運(yùn)動治療所使用的頻率是3次/周，而當(dāng)前的指南通常要求糖尿病人每周進(jìn)行5次中等強(qiáng)度的運(yùn)動［4，12］。最近，美國公共衛(wèi)生署［13］建議應(yīng)該進(jìn)行更多的身體活動，即使每周內(nèi)并不是每天都進(jìn)行，也能起到良好的保健作用，如體重下 降，降低血壓以及有利的血脂及脂蛋白的變化。鑒于一次單獨(dú)運(yùn)動對血糖水平影響的急性效應(yīng)只能保持72h［14］，因此，2型糖尿病患者必須經(jīng)常參加有規(guī)律的體育鍛煉來降低血糖。使用胰島素的2型糖尿病患者可能更愿意參加日常體力活動，因為這樣可以減少胰島素用量和促進(jìn)熱量平衡。此外，肥胖型糖尿病人可能更需要參加日常體育鍛煉，以最大限度地增加有效體重的熱量消耗［5］。

強(qiáng)度（Intensity）：對于大多數(shù)2型糖尿病患者，通常推薦采用中低強(qiáng)度（40～60%V·O2max）的體力活動或運(yùn)動訓(xùn)練，以改善心肺功能和新陳代謝。采用有規(guī)律的中低強(qiáng)度的PA/ET會使機(jī)體出現(xiàn)良好的代謝變化，例如：降低血糖、增加胰島素敏感性和代謝清除率。另外，大于60% V·O2max強(qiáng)度的運(yùn)動其效果更加明顯［4］，采用較高的運(yùn)動強(qiáng)度（如70～90%V·O2max）對新陳代謝的影響變化更加有效。雖然低強(qiáng)度運(yùn)動有利于新陳代謝的改變，它可能無法滿足所推薦的用于提高心肺耐力的最低運(yùn)動強(qiáng)度（如，≥50V·O2max%［12］）。更最重要的是，實施中低強(qiáng)度的運(yùn)動可以使2型糖尿病患者人群參加體育活動的風(fēng)險降低并最大限度的獲得健康收益。此外，低強(qiáng)度的活動更容易適應(yīng)并且更容易堅持，特別是對于推薦的抗阻力量訓(xùn)練，可同時減少肌肉損傷和足部創(chuàng)傷的可能性［5，15，16-17］。

監(jiān)測2型糖尿病患者PA/ET的強(qiáng)度可能需要使用心率和主觀感覺疲勞表（RPE）［12］。雖然心率儲備（50～85%）或最大心率（60～90%）的比例通常用來確定非糖尿病人的運(yùn)動強(qiáng)度，2型糖尿病患者可能發(fā)生自主神經(jīng)病變，進(jìn)而影響運(yùn)動時的心率反應(yīng)。因此，使用心率作為唯一的方法來監(jiān)測2型糖尿病患者的強(qiáng)度可能并不合適。特別是在不需要使用特定的心率范圍來監(jiān)測時，更合適的辦法是輔助使用RPE來監(jiān)測體力活動的強(qiáng)度［5，12］。因此，熟悉和正確使用RPE是必要的，應(yīng)該用一定的量對感知力的水平進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿枋觥?/p>

特別需要說明的是，一項綜合研究顯示，運(yùn)動強(qiáng)度對血糖的整體有效控制在相當(dāng)程度上比運(yùn)動量更有效，建議那些已經(jīng)從事中等強(qiáng)度運(yùn)動的糖尿病人能夠認(rèn)識到積極有力的PA/ET對血糖和血壓控制更加有益［4］，如果患者不存在運(yùn)動禁忌癥以及身體機(jī)能允許，可以考慮餐后采用短時間較大強(qiáng)度的運(yùn)動組合來控制和降低血糖。

時間（Duration）：2型糖尿病患者每周至少從事150min中等或更高強(qiáng)度的運(yùn)動。一周內(nèi)可分若干次進(jìn)行一次不少于10min的有氧活動。實證研究表明，每周進(jìn)行150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可以有效降低人群的發(fā)病率和死亡率［18］。綜合分析2型糖尿病運(yùn)動干預(yù)包括高強(qiáng)度有氧運(yùn)動在內(nèi)每周都應(yīng)該有一個平均范圍［19-21］。最近，美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)院和美國心臟病學(xué)會［22-23］共同指出所有的成年人每周都應(yīng)該進(jìn)行150min（每周5天，每天30min）中等強(qiáng)度或60min（每周3天，每天20min）較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，而美國聯(lián)邦政府指南［18］則推薦每周進(jìn)行150min中等強(qiáng)度或75min較大強(qiáng)度的運(yùn)動，也可以一周內(nèi)分若干個組合來進(jìn)行［4］。

美國聯(lián)邦政府指南［18］建議一次運(yùn)動量最好能達(dá)到 500-1000mET·min·wk-1（運(yùn)動量=MET×min），例如，每周以6.4 km·h-1（4mph；強(qiáng)度為5mETs）走150min與以9.6 km·h-1（6mph;10METs）慢跑75min的量相當(dāng)。遺憾的是，許多糖尿病人都不具備9.6 km·h-1連續(xù)慢跑的有氧能力，他們可能存在傷病或其他缺陷。綜合分析顯示，糖尿病患者最大有氧能力的平均值僅為22.4mL·kg-1·min-1或 6.4METs［24］，只能承受最高 4.8METs（75%Vo2max）強(qiáng)度的運(yùn)動。因此，糖尿病患者每周至少需要從事150min中至較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動以更好地減少心血管病的發(fā)生風(fēng)險。一定量的低強(qiáng)度運(yùn)動對心血管和血糖控制有利，然而超過一強(qiáng)度和量的運(yùn)動也許效果更加有利。用大于個人最大有氧能力（＞10METs）的更高強(qiáng)度運(yùn)動所用的時間更短、效果一樣好［4］。

2型糖尿病患者PA/ET的時間與熱量消耗有直接關(guān)系，與運(yùn)動強(qiáng)度負(fù)相關(guān)。2型糖尿病患者初始運(yùn)動時，每次PA/ET的時間應(yīng)控制在10～15min以內(nèi)。如果身體允許的話，建議將PA/ET的時間提高到每次至少30min，以達(dá)到推薦的能量消耗標(biāo)準(zhǔn)［12］。此外，體力活動可以分為3個10min來進(jìn)行，一天累計30min的體力活動可有效達(dá)到必要的能量消耗［10］。如前所述，降體重是2型糖尿病治療的首要目標(biāo)，使用中低強(qiáng)度（50%V·O2max）逐漸把每次PA/ET的時間增加至約60min是非常必要的［5］。

類型（Mode）：推薦給2型糖尿病患者PA/ET的類型是那些強(qiáng)度更易于控制，能量消耗上個體差異小，容易保持，并且不需要什么更高運(yùn)動技能的運(yùn)動項目［12］。結(jié)合個人興趣愛好和目標(biāo)，在運(yùn)動之初，PA/ET的類型在幫助調(diào)動2型糖尿病病人的積極性上是非常重要的，以保持終身體育活動的習(xí)慣。PA/ET模式?jīng)Q定了能源消耗水平和/或心肺耐力的改善程度，并直接受肌肉組織活動的參與量以及活動頻率和有氧活動性質(zhì)的影響。對于2型糖尿病人來說，確定某一形式的PA/ET是非常重要的，它能夠安全、有效并最大限度的消耗熱量。散步是糖尿病患者最常見的活動方式，也是最便捷的無大傷害性的PA/ET方式，調(diào)查顯示許多糖尿病人都喜歡中等強(qiáng)度的走步運(yùn)動，但由于并發(fā)癥的存在，如外周神經(jīng)病變或退化性關(guān)節(jié)炎，2型糖尿病患者可能需要非負(fù)重的活動來替代（例如，固定自行車，游泳，水上活動等），或者采用負(fù)重和非負(fù)重交替的活動方式［12］?？偟膩碇v，使用大肌肉群導(dǎo)致心率增加的任何形式的有氧運(yùn)動（包括快走）和抗阻力量訓(xùn)練都可能是有益的，推薦采用各種形式的PA/ET［4-5］。

漸進(jìn)性原則（Rate of progression）：目前，有關(guān)糖尿病人運(yùn)動強(qiáng)度和量漸進(jìn)性原則的比較研究還沒有。在采用的強(qiáng)度和量上只要遵照循序漸進(jìn)的原則都是合適的，并且可以使運(yùn)動傷害的風(fēng)險降到最低，特別是當(dāng)并發(fā)癥出現(xiàn)時更應(yīng)該如此［4］。

一般來講，增加2型糖尿病患者PA/ET的幾率取決于幾個因素：包括年齡、身體機(jī)能、醫(yī)療和臨床狀態(tài)及個人喜好和目標(biāo)［12，25］。2型糖尿病患者最初進(jìn)行PA/ET時應(yīng)集中關(guān)注PA/ET的頻率和持續(xù)時間的發(fā)展變化上，而不是強(qiáng)度，讓患者在不太過分用力的情況下就可以很容易地參加一個安全、有效水平的活動，以使患者增加保持持續(xù)活動習(xí)慣的可能性［12］。建議2型糖尿病患者初始從事PA/ET體力活動或運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)保持在每周3～5次，每次10～15min一個非常低強(qiáng)度又很舒適的水平（RPE10-12）上［12，27］。應(yīng)逐漸增加PA/ET的時間，以適應(yīng)2型糖尿病病人臨床狀態(tài)身體機(jī)能的改變。鑒于老齡和肥胖是2型糖尿病患者的共同因素［28-29］，因此老齡或肥胖患者從事推薦的PA/ET計劃可能需要一個較長階段的適應(yīng)［12，30］。當(dāng)所持續(xù)的時間達(dá)到預(yù)期后，強(qiáng)度的增加應(yīng)盡可能地小，這樣可以使過度疲勞，骨骼損傷和/或舊病復(fù)發(fā)的風(fēng)險降到最低［5］。

2.2 抗阻力量訓(xùn)練（Resistance Exercise Training）

抗阻力量訓(xùn)練有可能改善肌肉的力量和耐力，增強(qiáng)彈性、提升身體成分并減少患心血管疾病的風(fēng)險因素［31］。在非糖尿病人群，抗阻力量訓(xùn)練可改善糖耐量并提高胰島素敏感性。在限制能量攝入期間，抗阻力量訓(xùn)練可以防止肌肉質(zhì)量下降并能增加肌肉的力量［32-34］。Treuth等證實。經(jīng)16周中等強(qiáng)度的抗阻力量訓(xùn)練后，腹內(nèi)肥胖有所下降。應(yīng)為2型糖尿病患者盡可能地制定一項全面發(fā)展的抗阻力量運(yùn)動方案，適合于某些人群的量和強(qiáng)度的組合性抗阻力量訓(xùn)練可能會產(chǎn)生更大的效果。應(yīng)向2型糖尿病人群提供有關(guān)抗阻力量訓(xùn)練計劃的更詳細(xì)資料［35］，豐富他們進(jìn)行抗阻力量訓(xùn)練的知識。所有患2型糖尿病的人在開始某一類型的抗阻力量訓(xùn)練之前都應(yīng)該認(rèn)真篩選并接受必要的醫(yī)務(wù)監(jiān)督和訓(xùn)練管理。應(yīng)警惕視網(wǎng)膜和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，如降低負(fù)重強(qiáng)度，防止力竭性運(yùn)動，避免持久的靜力性運(yùn)動（即等長收縮運(yùn)動）等［5］。

頻率（Frequency）：抗阻力量訓(xùn)練每周至少要進(jìn)行2次［18，22-23，36-38］，更理想的是每周要進(jìn)行3次［39］，應(yīng)該把抗阻力量訓(xùn)練和有規(guī)律的有氧訓(xùn)練一樣作為2型糖尿病運(yùn)動訓(xùn)練計劃的重要組成部分。［4］

強(qiáng)度（Intensity）： 訓(xùn)練采用50%1RM或75%～80%1RM強(qiáng)度可以獲得最大、最理想的胰島素作用效果［36-38，41-42］。以家庭為主的抗阻力量訓(xùn)練要進(jìn)行監(jiān)管，在健身房進(jìn)行抗阻力量訓(xùn)練可能對保持血糖控制不太有效，但對保持肌肉質(zhì)量和力量有利［4］。

時間（Duration）：初始的抗阻力量訓(xùn)練課程應(yīng)該包括最少5～10種涵蓋主要肌肉群（上半身、下半身、核心部位）的運(yùn)動，每一個肌肉群每次做10—15次，直至接近肌肉疲勞為止［36-38，41-42］。隨著時間的推移，增加重量（強(qiáng)度）后的訓(xùn)練，每一個肌肉群每次最少要做到8～10次，而且至少有一組要重復(fù)做到接近疲勞為止，訓(xùn)練時常常推薦做3～4組，這樣可以收到最理想的力量訓(xùn)練效果［4］。

類型（Mode）：力量訓(xùn)練器（如啞鈴和杠鈴）都能使肌肉力量和質(zhì)量出現(xiàn)同等增長。大級別的抗阻力量訓(xùn)練可以使胰島素作用效果發(fā)揮到最大并且有利于血糖控制［4］。

漸進(jìn)性原則（Rate of progression）：為了避免受傷，在增加抗阻力量訓(xùn)練課的強(qiáng)度、頻率、時間上要循序漸進(jìn)，當(dāng)每組重復(fù)的次數(shù)超過規(guī)定的目標(biāo)時就應(yīng)該考慮增加重量或阻力，隨后可以考慮增加組數(shù)直至最后增加力量訓(xùn)練的頻率。每次課用8～10個動作，每個動作做8～10次，共計3組，強(qiáng)度在75%～80%1RM；每周3次課、訓(xùn)練6個月就會收到理想的效果［4，39］。

3 結(jié)語

總之，PA/ET在預(yù)防和改善糖尿病前期胰島素抵抗、妊娠型糖尿病、2型糖尿病和糖尿病并發(fā)癥方面發(fā)揮著重要而突出的作用。有氧耐力訓(xùn)練和抗阻力量訓(xùn)練可以有效提高胰島素作用，即使是短時間的運(yùn)動也對血糖、血脂和血壓水平的控制有好處，對降低心血管病風(fēng)險、減少死亡率和提高生活質(zhì)量有益。但必須強(qiáng)調(diào)的是只有長期進(jìn)行有規(guī)律的、多種形式的PA/ET，2型糖尿病的治療才會收到明顯的效果。對于大多數(shù)2型糖尿病人來講，只要在運(yùn)動中采取某些必要的預(yù)防措施，PA/ET可以說都是安全的。在采用PA/ET治療或預(yù)防2型糖尿病的過程中，為2型糖尿病病人制定一個科學(xué)合理的PA/ET方案、選擇一個能全面提高身體活動能力和水平的準(zhǔn)確方法和手段對2型糖尿病人實現(xiàn)最佳治療和提高身體健康是最為重要的［4-6］。

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