馮 娜

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000)

住院醫(yī)師高質(zhì)量完成醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)芻議
——以兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)為例

馮 娜

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，在客觀上對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生的培養(yǎng)模式提出了新的、更高的要求。就醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)而言，高質(zhì)量完成臨床實(shí)習(xí)教學(xué)意義更為重大?！搬t(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床見習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)對(duì)實(shí)習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量起著決定性的作用?！盵1]

住院醫(yī)師是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的具體實(shí)施人，是醫(yī)療技術(shù)和實(shí)踐操作的主要傳授者，是實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)接觸最多、聯(lián)系最為緊密的指導(dǎo)教師。住院醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中遵循的教學(xué)模式和采用的教學(xué)方法直接影響著實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。簡單的重復(fù)既往教育模式和教學(xué)方法，已不能滿足現(xiàn)代臨床教學(xué)的要求?！皞鹘y(tǒng)的教學(xué)模式以教師講授為主，學(xué)生被動(dòng)吸收，這種重知識(shí)傳授、輕能力培養(yǎng)的教學(xué)方法已越來越不適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的需要?！盵2]住院醫(yī)師只有通過不斷改革和完善傳統(tǒng)教學(xué)模式和教學(xué)方法，才能高質(zhì)量地完成所承擔(dān)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)。

1 以實(shí)習(xí)教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際靈活地開展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)

新修訂的實(shí)習(xí)教學(xué)大綱基本上適應(yīng)了培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的要求，是高質(zhì)量完成實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)的有力保障。但是住院醫(yī)師應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，實(shí)習(xí)教學(xué)大綱在臨床教學(xué)中所能發(fā)揮的也僅僅是基礎(chǔ)性而非決定性作用。只有結(jié)合實(shí)際靈活地開展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，才能最終確保高質(zhì)量完成臨床實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)。

嚴(yán)格按照實(shí)習(xí)大綱要求開展臨床教學(xué)客觀上存在困難，在實(shí)際操作中也容易落空。以兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)為例來看，由于實(shí)習(xí)生在兒科接受臨床教學(xué)的學(xué)時(shí)較短(通常為一月)，時(shí)間上難以保證實(shí)習(xí)教學(xué)大綱的各項(xiàng)要求都能實(shí)現(xiàn)。更重要的是兒科疾病有季節(jié)性、流行性、突發(fā)性和地域性等特點(diǎn)，很難保證實(shí)習(xí)生在接受臨床實(shí)習(xí)教學(xué)期間，都會(huì)遇到實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求掌握的病種和相應(yīng)的技術(shù)操作。比如冬春季節(jié)是疹性疾病的高發(fā)季節(jié)，夏秋季是腹瀉性疾病的高發(fā)季節(jié)。近年來，由于環(huán)境污染、食品安全等誘發(fā)的突發(fā)性疾病時(shí)有發(fā)生，如非典型肺炎、手足口病、三鹿嬰兒等。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)并無季節(jié)性區(qū)分，且實(shí)習(xí)時(shí)間相對(duì)固定，無法保證實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間能遇到相應(yīng)的典型臨床教學(xué)病例，致使實(shí)習(xí)生對(duì)某些疾病的典型臨床癥狀和體征不能很好掌握。

兒科疾病的特點(diǎn)和臨床實(shí)習(xí)的特點(diǎn)要求住院醫(yī)師，結(jié)合實(shí)際靈活地開展臨床教學(xué)。住院醫(yī)師在帶教時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求將典型病例、多發(fā)病、常見病的診斷及其治療作為教學(xué)重點(diǎn)，注意以臨床癥狀為主線，多講解要求掌握的病種，并進(jìn)行鑒別診斷。同時(shí)，盡量讓學(xué)生見到典型的病例?！爱?dāng)遇到有少見的典型的教學(xué)病例時(shí)，如甲低、先天愚型、腎小管酸中毒等，就立即通知所有學(xué)生來見習(xí)討論?！盵3]臨床操作上，兒科病人的特殊性客觀上增加了操作的難度，且病人家屬要求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，極力反對(duì)實(shí)習(xí)生為患兒臨床診治。因此，實(shí)習(xí)生能夠動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)不是很多，這對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床技術(shù)、實(shí)踐技能掌握是很不利的。結(jié)合這個(gè)實(shí)際情況，住院醫(yī)師要多從理論上講解適應(yīng)征、操作注意事項(xiàng)、結(jié)果判斷等，并力求講夠講透。同時(shí)遇到實(shí)例操作時(shí)，盡可能讓實(shí)習(xí)生多觀看和參與操作，盡最大可能增加實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐操作的經(jīng)驗(yàn)。

2 增強(qiáng)帶教意識(shí)，在言傳身教中開展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)

強(qiáng)烈的帶教意識(shí)是高質(zhì)量完成臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的保證。帶教意識(shí)就是責(zé)任意識(shí)。“學(xué)高為師，身正為范?！敝挥性鰪?qiáng)帶教意識(shí)，才會(huì)處處以身作則，不斷提高臨床教學(xué)水平。住院醫(yī)師接受臨床教學(xué)任務(wù)后，就應(yīng)該不斷增強(qiáng)自己的帶教意識(shí)。要重視教學(xué)病例的選擇及實(shí)習(xí)生臨床技能的培養(yǎng)。

臨床教學(xué)中，住院醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生基本操作技能的訓(xùn)練。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生走向醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步，對(duì)其以后正式走上醫(yī)療崗位意義重大。住院醫(yī)師必須嚴(yán)格訓(xùn)練實(shí)習(xí)生的臨床基本功，如病史采集、體格檢查和臨床基本操作等。以兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)為例來看，嚴(yán)格的臨床基本功訓(xùn)練十分必要。兒科病人多為嬰幼兒，由于病人年齡較小，相對(duì)于成年病人，對(duì)病史采集、體格檢查和臨床基本操作等基本功的要求更高，需要更加細(xì)致、輕柔，要求也就更加嚴(yán)格。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，規(guī)范查體、病歷書寫、診斷思路、醫(yī)囑、處方填寫、常規(guī)技能操作都要從嚴(yán)要求，做到“放手不放眼”。

臨床教學(xué)中，住院醫(yī)師還應(yīng)加強(qiáng)實(shí)習(xí)生與病人及其家屬溝通能力的訓(xùn)練。臨床教學(xué)不僅要訓(xùn)練醫(yī)療基本功和技能操作，還要傳授溝通技巧，訓(xùn)練實(shí)習(xí)生與病人及其家屬溝通能力。與患者及其家屬溝通是需要技巧的，優(yōu)秀的住院醫(yī)師都有自己的技巧。兒科患者年齡小，表達(dá)能力差，往往不配合檢查，沒有相應(yīng)的溝通就無法完成最基本的診治。兒科患者家屬愛子女特別是孫子孫女心切，面對(duì)患兒病痛常常表現(xiàn)出急不可耐的心態(tài)，恨治療方案不能立桿見效，會(huì)不厭其煩地向醫(yī)生打問自己并不懂得更無法理解的醫(yī)療知識(shí)。這就需要與患兒家屬進(jìn)行友善的接觸和有技巧的溝通。

住院醫(yī)師要不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和道德修養(yǎng)。住院醫(yī)師的言傳身教在臨床教學(xué)中對(duì)實(shí)習(xí)生會(huì)發(fā)生潛移默化的影響?！皫熒g的信息交流，包括情感、態(tài)度、興趣、價(jià)值觀等方面?！盵4]住院醫(yī)師對(duì)病人的態(tài)度，工作的積極性，對(duì)社會(huì)現(xiàn)象的看法都會(huì)影響到實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)務(wù)工作的實(shí)際態(tài)度。住院醫(yī)師醫(yī)術(shù)是否扎實(shí)，醫(yī)德是否高尚，或多或少地會(huì)成為實(shí)習(xí)生心中的一把尺子。業(yè)務(wù)能力強(qiáng)且道德修高的住院醫(yī)師通過自身的言傳身教往往能更好地、更積極地開展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。

3 針對(duì)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)因人施教，高質(zhì)量地完成臨床實(shí)習(xí)教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生的實(shí)踐環(huán)節(jié)，是強(qiáng)化醫(yī)學(xué)操作技能的必要途徑。這對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生畢業(yè)后能否順利進(jìn)入角色，成為合格的醫(yī)生至關(guān)重要。作為直接指導(dǎo)教師，住院醫(yī)師應(yīng)針對(duì)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)因人施教，高質(zhì)量地完成臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。

實(shí)習(xí)生因人而異，在臨床教學(xué)中態(tài)度和能力方面往往會(huì)存在很大差異。“特別是我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與轉(zhuǎn)型，沉重的就業(yè)壓力使得醫(yī)學(xué)畢業(yè)生對(duì)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)的教育重要性認(rèn)識(shí)不高，重理論輕實(shí)踐，重文憑輕能力，實(shí)習(xí)積極性不高、主動(dòng)性不強(qiáng)?！盵5]“臨床教學(xué)的目的是將學(xué)生培養(yǎng)成具有堅(jiān)實(shí)的臨床理論知識(shí)、一定的獨(dú)立思考和分析、處理病人能力的臨床醫(yī)師。”[2]但是，個(gè)別實(shí)習(xí)生缺乏積極、認(rèn)真、主動(dòng)的態(tài)度，臨床實(shí)習(xí)中想得少、看得少、聽得少、動(dòng)手少的情況較為突出。為考研和就業(yè)，個(gè)別實(shí)習(xí)生投入了大量時(shí)間和精力，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的效果。更有個(gè)別實(shí)習(xí)生對(duì)于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)抱著混日子的態(tài)度，認(rèn)為只要出科考試及格就行。還有實(shí)習(xí)生認(rèn)為臨床教學(xué)并不影響自己畢業(yè)后的就業(yè)，不愿在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)上花費(fèi)太多精力。由于以上認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致這些實(shí)習(xí)生臨床能力訓(xùn)練不夠，臨床思維不夠開闊。

因人施教要求住院醫(yī)師的教學(xué)方式方法應(yīng)靈活多樣。實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)不同，應(yīng)采取的教學(xué)方式方法就會(huì)不同。講解不同病種，應(yīng)結(jié)合典型病例、具體病人，從接診到治療的全過程都應(yīng)明確重點(diǎn)，提出注意事項(xiàng)。通過開展自學(xué)、互助學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)競賽等辦法，調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性。對(duì)實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)中取得的進(jìn)步和成績要及時(shí)充分肯定，讓其感受到能夠救死扶傷的成就感和自豪感。性格內(nèi)向的實(shí)習(xí)生往往怕被老師提問，同時(shí)有了問題也不敢大膽和老師交流，但很愿意和同學(xué)進(jìn)討論溝通。因此，臨床教學(xué)應(yīng)結(jié)合實(shí)際病例，多采用互動(dòng)的啟發(fā)式、問題式教學(xué)方法，相互設(shè)問并討論解答。針對(duì)實(shí)習(xí)生臨床思維片面的問題，住院醫(yī)師要強(qiáng)化基本臨床訓(xùn)練，在實(shí)踐中加強(qiáng)邏輯推理和信息整合能力。要引導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)把病人病史、癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果等相關(guān)信息整合起來加以思考，掌握抓住問題實(shí)質(zhì)的能力，以有限的基礎(chǔ)理論來解釋臨床問題，最終獲得正確的診斷和治療方案。

高質(zhì)量的臨床教學(xué)效果還來自于嚴(yán)肅的實(shí)習(xí)紀(jì)律。課堂教學(xué)有紀(jì)律，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)同樣有紀(jì)律。住院醫(yī)師要以醫(yī)生的榮譽(yù)感和救死扶傷的責(zé)任感，嚴(yán)格要求即將走上醫(yī)療崗位的實(shí)習(xí)生。嚴(yán)肅實(shí)習(xí)紀(jì)律既是對(duì)實(shí)習(xí)生的成長負(fù)責(zé)，更是對(duì)未來患者的生命負(fù)責(zé)。要求實(shí)習(xí)生必須保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的學(xué)習(xí)任務(wù)，并嚴(yán)格考核標(biāo)準(zhǔn)打消實(shí)習(xí)生混日子的錯(cuò)誤想法，定期檢查學(xué)習(xí)任務(wù)完成情況，確保臨床實(shí)習(xí)教學(xué)取得良好以上效果。

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2011-06-23；責(zé)任編輯徐文梅]