沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院(110101) 李桂珍 金 賀

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是在電視腹膜鏡窺視下利用特殊器械，通過(guò)腹壁小戳口在腹腔內(nèi)施行直腸切除的一種微創(chuàng)手術(shù)。它的優(yōu)點(diǎn)是不剖腹、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和瘢痕小等為廣大患者所接受，而其術(shù)前、術(shù)后護(hù)理也不同于傳統(tǒng)的剖腹直腸切除術(shù)[1]。為提高護(hù)理效果及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，回顧總結(jié)我科腹腔鏡治療直腸癌患者的護(hù)理措施，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月我科為35例直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡下直腸切除術(shù)，其中男25例，女10例。年齡29～69歲，平均(55.0±4.5)歲。病程2～10個(gè)月，臨床表現(xiàn)為:腹脹、腹痛、腹瀉、黏液血便、大便變形、排便不盡感等。術(shù)前直腸指診、電子結(jié)腸鏡檢查、取活檢病理檢查確診，并排除多發(fā)癌灶。

1.2 結(jié)果 本組所有病例術(shù)前均存有焦慮恐懼感，對(duì)手術(shù)有抵觸情緒，經(jīng)心理護(hù)理后能積極配合手術(shù)并能正視造瘺口者30例，5例勉強(qiáng)配合。25例患者保留肛門，10例患者未保留肛門行乙狀結(jié)腸造瘺。術(shù)后30例患者20天治愈出院，2例吻合口瘺，3例皮炎，均經(jīng)妥善處理后于術(shù)后30天治愈出院，出院時(shí)生活基本能自理。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者因?qū)κ中g(shù)的恐懼等易產(chǎn)生緊張不安情緒，部分患者及家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，懷疑療效，擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用高等問(wèn)題，易產(chǎn)生焦慮恐懼心理。針對(duì)以上情況，護(hù)理人員應(yīng)實(shí)施有效護(hù)理措施:患者入院后做好宣教，介紹醫(yī)院環(huán)境、住院醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，樹(shù)立良好形象，解除其緊張不安情緒。向患者及家屬介紹腹腔鏡手術(shù)的可靠性、安全性和優(yōu)越性，并介紹成功的病例，安排與病區(qū)同類手術(shù)痊愈患者進(jìn)行交流，消除顧慮，減輕心理負(fù)擔(dān)，取得信任。根據(jù)患者個(gè)體差異給予針對(duì)性的疏導(dǎo)與治療，使其進(jìn)入積極術(shù)前心理狀態(tài)，以增強(qiáng)手術(shù)的耐受力。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 向患者講明腸道準(zhǔn)備的重要性，囑其術(shù)前3天進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前1天中午口服硫酸鎂150mL隨后飲用溫開(kāi)水2000～3000mL以排空腸道積液積糞;對(duì)于口服效果不佳患者，應(yīng)于術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸以徹底排空腸道，降低術(shù)后發(fā)生感染幾率，同時(shí)口服腸道抗生素，以減少腸道細(xì)菌，防止術(shù)后發(fā)生吻合瘺;若患者存在不全梗阻或完全梗阻，應(yīng)禁食、靜脈補(bǔ)液、調(diào)整身體營(yíng)養(yǎng)狀況。并注意補(bǔ)充維生素K。

2.1.3 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前3天訓(xùn)練患者床上大小便，以防術(shù)后臥床發(fā)生尿潴留及便秘，術(shù)前1天給予備皮、配血、行藥敏試驗(yàn)，術(shù)晨給予留置胃管及氣囊導(dǎo)尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)均采用全身麻醉，氣管插管容易損傷氣管，喉頭分泌物較多?；颊叽策厬?yīng)備急救的藥物及器械。予去枕平臥位，麻醉未清醒時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物流入氣管引起窒息。嚴(yán)格觀察生命體征，患者回病房后即予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每30分鐘測(cè)血壓、心率、呼吸1次，待穩(wěn)定后改每小時(shí)1次，病情穩(wěn)定后改每4小時(shí)1次，以便早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血、休克等病情變化。每4小時(shí)測(cè)體溫1次。協(xié)助患者翻身、叩背，利于排痰。按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。早期下床活動(dòng)可增加肺活量、促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)、促進(jìn)切口愈合，對(duì)縮短手術(shù)恢復(fù)期有重要作用。腹腔鏡創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度減輕，因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

2.2.2 注意腹部及引流管的護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腹部癥狀相對(duì)較輕，醫(yī)護(hù)人員容易忽視對(duì)其觀察，但仍有發(fā)生出血及腸漏的可能。因此，術(shù)后仍應(yīng)密切觀察切口有無(wú)滲血、滲液及愈合情況。同時(shí)應(yīng)密切觀察有無(wú)腹痛、反跳痛、肌緊張等體征，并注意有無(wú)體溫升高、血壓下降等。觀察結(jié)腸造口有無(wú)因張力過(guò)大、縫合不嚴(yán)、血運(yùn)障礙等原因?qū)е履c段回縮、出血、壞死，選擇合適的造口袋，當(dāng)造口袋內(nèi)充滿1/3的排泄物時(shí)需及時(shí)更換。對(duì)放置引流管的患者，引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓，保持引流通暢，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并做記錄。一般留置尿管5～7天，密切觀察尿液變化，保持其通暢，防止其扭曲、受壓等，并做好記錄。每天2次給予沖洗膀胱及尿道口護(hù)理，拔除尿管前1～2天試行夾管，訓(xùn)練膀胱收縮功能，防止排尿功能障礙。

2.2.3 飲食 術(shù)后禁食，胃腸減壓，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，防止水電解質(zhì)失衡。2～3天排氣或結(jié)腸造口開(kāi)放后，改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周可進(jìn)食少渣飲食，2周左右可進(jìn)普食，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、少渣飲食。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 1)吻合口瘺:腸道準(zhǔn)備不充分、手術(shù)造成局部血供差、低蛋白血癥等均可導(dǎo)致吻合口瘺。本組術(shù)后吻合口瘺3例，經(jīng)及時(shí)給予盆腔引流，采取抗生素持續(xù)滴注，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)而痊愈。2)皮炎:本組發(fā)生皮炎2例，均是糞便刺激所致的糞性皮炎，經(jīng)用生理鹽水清洗傷口，涂抹皮膚保護(hù)劑治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)患者生存質(zhì)量的好壞起到了非常重要的作用，在臨床工作中，護(hù)理人員在進(jìn)行心理護(hù)理的過(guò)程中要重視其感受，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，使其充滿信心地接受手術(shù)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)不同的護(hù)理階段采取不同的護(hù)理措施，術(shù)前通過(guò)完善各項(xiàng)檢查、細(xì)致地皮膚護(hù)理、充分的腸道準(zhǔn)備是保障手術(shù)成功的先決條件。術(shù)后捕捉患者急需的護(hù)理信息，及時(shí)為其提供身心護(hù)理[2]。我科加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施，有針對(duì)性地對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性的處理和監(jiān)護(hù)，并在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中突出心理護(hù)理，重視患者的感受，促進(jìn)了患者早日康復(fù)，保證了患者的切身利益，收到了良好的護(hù)理效果。

[1] 鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005:62

[2] 周叢勤.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2002，10(18):77