呂云華,張建梅,指 導(dǎo)：張沛霖

(昆明市延安醫(yī)院針推理療科,云南 昆明 650041)

張沛霖主任是云南省名中醫(yī),全國(guó)第一、三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師,從事臨床及科研60余載,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺?，F(xiàn)將導(dǎo)師臨床診治疾病特色介紹如下。

1 望診特色

除常規(guī)望診外,張老師還注重尺骨小頭的望診,該處為手少陽、太陽經(jīng)循行所過的部位,尺骨小頭凸出,排除身體瘦小等生理因素外,還要考慮頭頸部疾病。足部?jī)?nèi)外踝處如有非外傷性腫脹,觀察顯示多為腰部疾病,如出現(xiàn)局部有異常凹陷,則提示神經(jīng)血管或有損傷。正常狀態(tài)下足大趾自然向外伸直略翹,如出現(xiàn)大趾背伸考慮厥陰病,下垂無力考慮太陰病。

2 切診特色

2.1 脈診 《難經(jīng)》曾解釋“獨(dú)取寸口脈以決五藏六府死生吉兇”的理由。《脈經(jīng)》將寸口脈分成寸、關(guān)、尺三部,用以候人體上、中、下三部及五臟的盛衰。后世獨(dú)尊寸口脈,并發(fā)展到二十八脈,三十二脈等非常細(xì)微的脈象,使學(xué)醫(yī)者難以掌握。張老師言脈象微妙,初學(xué)者難以憑脈辨證,宜熟悉掌握提綱脈。張老師將脈象歸為大、小、浮、沉、滑、澀。大小即強(qiáng)弱虛實(shí),便于定性;浮沉示升降;滑澀提示氣血滑利度。脈象有候全身整體和候局部?jī)煞N作用。只有與具體的病癥相結(jié)合,脈象才具有特異性,即在定位的基礎(chǔ)上,才有定量的意義。在浮脈中辨洪、大、弦、滑、長(zhǎng);在沉脈中辨細(xì)、弱脈。腕部脈只是對(duì)疾病進(jìn)行初步的定位、定性、定量。還需與上部脈(耳前脈),下部脈(趺陽脈太溪脈太沖脈)進(jìn)行比較,近一步收集經(jīng)絡(luò)體征綜合判斷,才能確定經(jīng)絡(luò)臟腑證候用以指導(dǎo)治療。張老師說在經(jīng)絡(luò)循行線上的淺表小動(dòng)脈的搏動(dòng)情況是有診斷價(jià)值的。如“耳前脈”上沖頭維(即上三部脈之天部脈)見于氣火上沖之頭面部疼痛,“耳前脈”(即上三部脈之人部脈)微見于氣血不足之頭昏痛,耳鳴?！磅藐柮}”和緩示胃氣強(qiáng)盛,“趺陽脈”洪大長(zhǎng)過太沖見于厥陰風(fēng)動(dòng),“趺陽脈”微絕見于陽明經(jīng)瘀阻不通或陽明經(jīng)氣虧虛。在切診中突出天人地三部脈診,左右比較,上下比較,坐臥比較。比較脈的強(qiáng)弱大小,滑澀。左右寸口脈比較定大體病位;上下比較,(耳前寸口脈比較,寸口趺陽太溪脈比較)定陰陽氣血虛實(shí);坐臥寸口脈比較測(cè)預(yù)后。正常人臥位脈較坐位大,因氣血流通阻力減小之故,從中可測(cè)氣機(jī)升降。

2.2 穴位切診與驗(yàn)證 有選擇的穴位切診,屬經(jīng)絡(luò)陽性體征的收集,是用按壓切循的方法在穴位及穴位周圍查找有無壓痛、皮下結(jié)節(jié)、皮下組織有無隆起、凹陷、松弛、肌肉是否緊張、皮膚溫度有無異常,借以判斷經(jīng)絡(luò)和臟腑病變的部位和性質(zhì)。張沛霖主任說：穴位的飽滿與否,醫(yī)生手下是能體會(huì)出的,穴位空虛,多示本經(jīng)經(jīng)氣不足或有瘀阻。張老師臨床非常重視顳側(cè)少陽經(jīng)循行處的切診。該處是陽明、少陽、太陽經(jīng)交會(huì)的部位。頭維、懸顱、懸厘、曲鬢,率谷、角孫、天沖、通天、絡(luò)卻等重要穴位分布在此。言其重要,是因?yàn)檫@些穴位對(duì)腦病,部分疑難病有較好的療效。在帕金森氏病的患者中,頭維穴腫,壓之有波動(dòng)感。長(zhǎng)期偏頭痛的患者,重癥面癱的患者懸顱穴一線也有腫脹,壓痛。在一些中風(fēng)患者和脊髓病患者中,率谷、天沖穴顯示空虛。

3 探索穴位

張老師在早年從事針刺麻醉的基礎(chǔ)上,結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)對(duì)穴位的定位主治有獨(dú)到認(rèn)識(shí)。曾與昆明物理研究所協(xié)作設(shè)計(jì)開發(fā)出“體表紅外線經(jīng)穴測(cè)溫儀”,用以測(cè)試體表穴位紅外線溫度與針灸治療的辨證關(guān)系?？梢詾榕R床治療提供辨證參考。在穴位之標(biāo)準(zhǔn)定位上下循經(jīng)絡(luò)反復(fù)探查,尋找確切定位。張老師一直強(qiáng)調(diào)穴位是看得見摸得到的,是針灸醫(yī)生四診需具備的技能。以往研究已經(jīng)表明腧穴與非腧穴間在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生物物理、病理反應(yīng)等方面存在差異,表現(xiàn)在穴位皮膚的色澤,張力異常,皮下組織形成結(jié)節(jié),凹凸不平,摩擦感,抵抗感,粘滯感等。如懸鐘穴在外踝尖上3寸,當(dāng)腓骨后緣與腓骨長(zhǎng)短肌腱之間凹陷處。張老師取該穴從足外踝循腓骨上探至凹陷處定穴,不一定在外踝尖上3寸并言懸鐘的3種刺法：本經(jīng)直刺;朝向陽明經(jīng)為《甲乙經(jīng)》刺法;《甲乙經(jīng)》定位懸鐘在足外踝上3寸動(dòng)者脈中,足三陽絡(luò),按之陽明脈絕乃取之。按現(xiàn)行教材定位懸鐘是切不到脈動(dòng)的,需朝陽明方向才能切到脛前動(dòng)脈的搏動(dòng);朝向太陽經(jīng)刺,則與跗陽穴功效近。如中渚穴為手少陽三焦經(jīng)的輸穴,常規(guī)直刺0.3～0.5寸;也有向液門穴透刺,用以治療耳病,張老師言該穴以針尖進(jìn)至皮膚即可,約0.1～0.2寸,其效方彰。

4 刺法

張老師的針刺手法貌似簡(jiǎn)單,但要求高。無痛進(jìn)針,在不需要疼痛作為治療目的時(shí),盡量排除疼痛對(duì)機(jī)體的不良刺激。一針到位(穴為有深度),一穴多針,得氣為度。一針得氣,得氣之針提插時(shí)會(huì)有抵抗的感覺。如第一針未得氣,再進(jìn)一針,至三針?biāo)尼樕趸蚋?刺激量少量累加,達(dá)到有效刺激量的最低值--閾值)?！鹅`樞?邪氣臟府病形》云：“黃帝曰：刺之有道乎?岐伯答曰：刺此者,必中氣穴,無中肉節(jié),中氣穴則針游于巷,中肉節(jié)即皮膚痛。補(bǔ)瀉反則病益篤,中筋則筋緩,邪氣不出,與其真相搏,亂而不去,反還內(nèi)著,用針不審,以順為逆也?！睆埨蠋熱樦袣庋?就有針游于巷,魚游于水的感覺。筆者的體會(huì)是一種和煦曠闊之感,并不是酸麻脹痛的感覺,這或許才是真正的得氣。至于酸麻脹痛能取效,筆者理解是針的物理刺激造成人體組織細(xì)胞的微小創(chuàng)傷調(diào)動(dòng)機(jī)體的自愈功能所致。

5 講究補(bǔ)瀉

《內(nèi)經(jīng)》提出了針灸的基本治則“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,菀陳則除之,不盛不虛以經(jīng)取之!”作為針灸取效的重要技術(shù)保障,補(bǔ)瀉手法代有發(fā)揮,雖有經(jīng)驗(yàn)之談,亦有牽強(qiáng)附會(huì)之說,名目繁雜,致后學(xué)者不知所從。張老師將手法棄繁(復(fù)式手法)取簡(jiǎn)(提插捻轉(zhuǎn))。在針刺深度不變的前提下,拇指前推下按,勁達(dá)針尖,針穴處皮膚凹陷為補(bǔ)法;拇指后提,皮膚凸起為瀉?，F(xiàn)在解釋“迎隨補(bǔ)瀉”多指進(jìn)針時(shí)針尖隨著經(jīng)脈循行去的方向刺入為補(bǔ)法,針尖迎著經(jīng)脈循行來的方向刺入為瀉法。張老師講進(jìn)針順序也有補(bǔ)瀉之意：順經(jīng)絡(luò)走行依次進(jìn)針為補(bǔ),逆經(jīng)絡(luò)走行依次進(jìn)針為瀉?！鹅`樞?九針十二原》指出：“往者為逆,來者為順,明知逆順,正行無問。迎而奪之,惡得無虛?追(隨)而濟(jì)之,惡得無實(shí)?迎之隨之,以意和之,針道畢矣?！薄鹅`樞?小針解》對(duì)此解釋說：“迎而奪之者,瀉也;追而濟(jì)之者,補(bǔ)也。”如治腎虛腰痛時(shí)先針腎俞,再針跗陽--隨而濟(jì)之為補(bǔ);在腰肌勞損肌肉緊張時(shí),先針承山,在針飛揚(yáng),待腰肌緊張松弛后,最后針腎俞--迎而奪之為瀉。

6 探索經(jīng)絡(luò)

張老師長(zhǎng)期探索經(jīng)絡(luò)的本質(zhì),認(rèn)為經(jīng)絡(luò)的本質(zhì)體現(xiàn)在遠(yuǎn)端取穴治療上,與中醫(yī)整體觀一脈相承。并常講針灸治病要順應(yīng)身體抗病自愈的趨勢(shì)。因而針灸是最綠色自然的治病方法。經(jīng)絡(luò)走行的大趨勢(shì)是：“手之三陰胸走手,手之三陽手走頭,足之三陽頭走足,足之三陰足走腹?！表槕?yīng)經(jīng)絡(luò)走行趨勢(shì)調(diào)節(jié)經(jīng)氣較易,療效就好;逆經(jīng)絡(luò)走行趨勢(shì)調(diào)節(jié)較難,療效不佳。在治頸肩部,頭面部疾患,如在手三陽經(jīng)循行范圍內(nèi),取上肢三陽經(jīng)穴位治療,如陽明氣虛型眩暈,補(bǔ)曲池暈眩可止：面癱風(fēng)中經(jīng)絡(luò)型,取外關(guān)、中渚、養(yǎng)老、完骨祛風(fēng)通絡(luò)取效甚捷。此皆因手三陽經(jīng)從手走頭。帕金森病氣血不足之足腫,尿路感染氣滯水泛之下肢腫脹,皆取頭部足三陽經(jīng)穴取效。因足三陽經(jīng)從頭走足。這些治法亦合經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端取穴規(guī)律。

7 典型病例

蔣某,男,52歲,于2009年7月7日初診。訴左耳后疼痛1 d。昨日突感左耳后陣發(fā)性劇痛約20多次,如放電樣,每次痛約1～2 s?？诜胺冶氐谩焙?疼痛稍緩解。左乳突周圍浮腫,按之作痛。左養(yǎng)老穴處亦有浮腫。舌淡,苔薄白,左寸口脈弦長(zhǎng),左耳前脈弦緊。診斷：左枕大神經(jīng)痛。辨證：少陽經(jīng)氣阻滯。治則：疏導(dǎo)少陽經(jīng)氣。取穴：針刺左合谷穴后見左乳突下方腫減少;針左中渚,左乳突后方腫也減少;針左后溪,左乳突周腫減少;左養(yǎng)老穴處浮腫亦減少。再診脈：現(xiàn)疾脈。再針左內(nèi)關(guān),脈轉(zhuǎn)緩。最后針左完骨,再診脈：左寸口脈弦長(zhǎng)、左耳前脈弦緊度皆減。二診：患者訴疼痛緩解,次數(shù)減少。左乳突周浮腫減少,按之痛減。左養(yǎng)老穴處浮腫亦少。舌淡,苔薄白,左脈關(guān)上浮,尺脈弦長(zhǎng),為三陽經(jīng)氣阻滯。治療：以少陽經(jīng)為主,調(diào)三陽經(jīng)經(jīng)氣。取穴：左側(cè)金門、解溪、中渚、外關(guān)、天沖、浮白、完骨。再切脈：左、右耳前脈搏動(dòng)相近,左脈關(guān)上浮減、尺脈短。再望診：左乳突周浮腫少,左養(yǎng)老穴處浮腫亦少。次日,患者訴耳后疼痛消失,即停診治。

8 體會(huì)

在望診中,乳突與尺骨小頭的相關(guān)性,需進(jìn)一步探索、驗(yàn)證。動(dòng)態(tài)選穴,根據(jù)體征變化逐次選穴。張老師在診療中,將陽性體征,視為“證據(jù)”,進(jìn)行保留。選取經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端腧穴針刺,再觀察針刺前后“證據(jù)”的變化。既探索了穴位的特異性,也豐富了中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)。

以上是筆者跟師的粗淺認(rèn)識(shí),張老師臨癥以經(jīng)絡(luò)—臟腑理論為指導(dǎo)。遵循“脈、因、證、治”的理念,強(qiáng)調(diào)客觀指征,根據(jù)脈象及陽性體征推測(cè)病因,審因論治,以脈象,陽性體征,病理穴位治療前后的變化為衡量指標(biāo),觀察即時(shí)效應(yīng),驗(yàn)證辨治是否正確。對(duì)推動(dòng)針灸客觀實(shí)證的進(jìn)步有所助益。