邢占敏,吳丹妮,萬偉萍

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科,云南 昆明 650011)

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔,療效確切,治愈率高,已得到肛腸界的認(rèn)可。持續(xù)而劇烈的疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量,制約了手術(shù)治療肛門疾病的推廣。中醫(yī)藥在鎮(zhèn)痛方面積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)就中醫(yī)藥在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床運(yùn)用近況綜述如下。

1 中醫(yī)對肛腸病術(shù)后疼痛病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為人體是一個有機(jī)的整體,當(dāng)各種致病因素侵犯和損傷機(jī)體組織,機(jī)體局部組織氣血凝滯,阻塞不通而疼痛。主要病因是氣滯、血瘀、濕熱。中醫(yī)最早記載痛證見于周易,《易?說卦》曰:“坎為水,其為人也,為如憂,為心病,為耳痛?！薄端貑?舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。"首次提出“不通則痛”的理論并一直影響指導(dǎo)著現(xiàn)代中醫(yī)臨床?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“經(jīng)云諸痛癢瘡皆屬于心,所謂通其氣血,則不痛是也,若癥之實(shí)者,氣滯血凝。通其氣而散其血則愈?！薄鹅`樞?本臟》曰:“經(jīng)脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也。”明確指出經(jīng)絡(luò)有運(yùn)行氣血,營運(yùn)陰陽作用?！鹅`樞?經(jīng)脈別論篇》說:“夫十二經(jīng)脈者,人之所以生,病之所以成,病之所以治,病之所以起?！币部梢哉f人體的生命活動、疾病變化和治療作用,都通過經(jīng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)的。

肛腸病術(shù)后疼痛的原因在于金刃創(chuàng)傷致經(jīng)絡(luò)損傷,氣血運(yùn)行不暢則氣滯血瘀;或因創(chuàng)口部位濕熱未盡,熱毒內(nèi)壅,經(jīng)絡(luò)瘀阻不通,不通則痛;機(jī)體營衛(wèi)受損,濕熱之邪凝滯氣血,侵及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致肌膚腠理失于榮養(yǎng)所致。正如唐容川在《血證論》中說:“凡是疼痛,皆瘀血凝滯之故也?！敝饕C(jī)為瘀阻,“瘀則不通”,“不通則痛”,反應(yīng)在體表則引起局部疼痛的感覺遷延不斷?！秱吩?“凡跌撲損傷,或被人踢打,相撞,或致閃肋,此有疲血也。”《圣濟(jì)總錄?傷折門》綜其病機(jī)總屬“若因傷折,內(nèi)動經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,癖積不散,則為腫為痛。"總之混合痔術(shù)后疼痛的病機(jī)為血癖結(jié)于脈絡(luò),血滯不行,脈絡(luò)失于溫養(yǎng)、濡潤而致。

2 中醫(yī)藥在混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

2.1 中藥內(nèi)服鎮(zhèn)痛 混合痔術(shù)后患者肛門灼熱疼痛,既因濕熱下注,局部筋脈阻滯,又因局部剪切結(jié)扎后血脈阻滯,氣血運(yùn)行受阻所致;創(chuàng)面滲血滲液為風(fēng)傷血絡(luò)所致,風(fēng)邪每多挾熱,共傷血絡(luò)。手術(shù)本身對于患者又是創(chuàng)傷,可不同程度的損傷患者的氣血津液,因此,混合痔術(shù)后患者可視為風(fēng)濕熱邪合而為病,正虛與邪實(shí)并存以邪實(shí)為主,由此決定中藥在治療術(shù)后疼痛有其獨(dú)特的效果。楊阿梅[1]觀察混合痔術(shù)后30例患者,治療組術(shù)后當(dāng)晚服血府逐瘀湯加減,1劑/d,7d為1個療程,共服2個療程,處方為:當(dāng)歸10 g,生地10 g,赤芍10 g,枳殼10 g,桃仁8 g,柴胡10 g,田七粉5 g(兌服),生蒲黃15 g,升麻10 g,法夏10 g,制大黃 10 g,對術(shù)后的肛門出血、水腫、墜脹疼痛等術(shù)后并發(fā)癥有顯著改善,與未服中藥組對比,效果明顯優(yōu)于對照組。劉少瓊[2]觀察銀芍沖劑(銀花、蒲公英、槐花、白芍、元胡、甘草等藥物組成),每次1包(9 g)治療痔瘺術(shù)后肛門疼痛的臨床療效。方法:將120例痔瘺術(shù)后肛門疼痛患者隨機(jī)分為2組,治療組60例采用銀芍沖劑治療,對照組60例口服奧貝片,觀察2組患者的止痛效果。結(jié)果:治療組在用藥后疼痛的嚴(yán)重程度、消失時間等方面與對照組相當(dāng),但銀芍沖劑的副反應(yīng)發(fā)生率明顯少于奧貝。結(jié)論:銀芍沖劑用于痔瘺術(shù)后止痛作用與奧貝相當(dāng),且無胃腸不適等不良反應(yīng)。張少軍等[3]觀察解痙止痛湯(由白芍、甘草、蒲黃、延胡索、三七粉等藥組成)治療環(huán)狀混合痔術(shù)后疼痛的療效,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第2、3、5 d的疼痛持續(xù)時間均明顯短于對照組;術(shù)后第2、3、5 d實(shí)驗(yàn)組的疼痛程度均明顯輕于對照組。

綜上可知:根據(jù)患者的體質(zhì)虛實(shí)寒熱,混合痔術(shù)后疼痛的病因病機(jī),運(yùn)用行氣活血、消腫止痛、清熱利濕的中藥,辨證施治,加減用藥,療效明顯。

2.2 中藥外用鎮(zhèn)痛 中藥外用外治歷史悠久,藥材資源豐富,外用方便,操作簡單,而且在減輕疼痛同時有促進(jìn)愈合作用,副作用較少,安全性高。西藥止痛產(chǎn)生的許多副作用也可用中藥予以糾正。有不少中藥除了具有止痛作用外,還有消炎作用,有的具有良好的活血化瘀、消腫作用,有利于治療并發(fā)癥,促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。常用外治法包括栓劑、膏劑塞肛,中藥外洗坐浴等。

2.2.1 膏劑、栓劑外用術(shù)后鎮(zhèn)痛 何穎華等[4]觀察四黃膏對混合痔術(shù)后止痛及消除切口水腫作用的療效。方法:治療組30例以四黃膏(黃連、黃芩、大黃、黃柏、芙蓉葉、澤蘭葉)敷于切口創(chuàng)面及水腫處,每于便后換藥1次;對照組30例以10%氯化鈉溶液棉球敷于切口創(chuàng)面及水腫處,每于便后換藥1次。結(jié)果:治療組顯效總有效率為 90%;對照組總有效率為76.67%。結(jié)論:四黃膏對混合痔術(shù)后止痛及消除切口水腫有清熱利濕祛痛之效。房文輝等[5]觀察痔痛寧用于混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛消腫的臨床療效。將入選的63例患者隨機(jī)分成2組:治療組(痔痛寧組)32例。對照組(馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏組)31例,分別應(yīng)用痔痛寧和馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏在手術(shù)結(jié)束時及換藥時敷于創(chuàng)面上。結(jié)果治療組有效率為90.63%,而對照組有效率為61.29%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2組療效之間有顯著性差異。結(jié)論:混合痔術(shù)后外用痔痛寧,可明顯減輕術(shù)后疼痛。陶春英等[6]對60例肛腸手術(shù)患者使用熊膽珍珠膏(熊膽、白及、刺猬皮、珍珠粉、紫草、黃連、乳香、沒藥、炮甲、地榆、血余炭、兒茶、雷丸、白礬、五倍子、冰片)外涂患處治療,對照組用肛泰軟膏外用,結(jié)果2組在便血消失時間、疼痛、創(chuàng)面愈合等方面都有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2.2 中藥薰洗鎮(zhèn)痛 通過應(yīng)用中藥熏洗坐浴,在熱力及藥力的作用下,使局部血管擴(kuò)張,增加血液循環(huán),減輕充血,降低感覺神經(jīng)的興奮性,達(dá)到消腫止痛、清熱散結(jié)、收斂固脫、活血化瘀、益氣升提之目的。曹瑀等[7]觀察薰洗1號緩解混合痔術(shù)后疼痛及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用分析其治療機(jī)制。方法:治療組 30例采用薰洗1號進(jìn)行術(shù)后薰洗,并設(shè)對照組30例(采用痔疾寧治療),觀察治療后的疼痛緩解及創(chuàng)口愈合情況和治療效果。結(jié)果:治療組的臨床效果及疼痛緩解和傷口愈合的情況均明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論:薰洗1號緩解混合痔術(shù)后疼痛有顯著療效。蔣娟等[8]采用消炎止痛液(大黃、黃柏、地榆、五倍子、冰片、川椒、芒硝等)治療痔術(shù)后切口疼痛,顯效 77例(77/126),占61.1%,有效 37例(37/126)占 29.4%,無效 12例(12/126)占9.5%,總有效 114例,占 90.5%。曾莉等[9]觀察祛毒洗劑治療混合痔術(shù)后肛門疼痛的臨床療效。將220例混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分為2組,治療組110例采用祛毒洗劑熏洗坐浴治療,對照組使用1:5000高錳酸鉀溶液熏洗坐浴治療。結(jié)果:祛毒洗劑具有明顯的鎮(zhèn)痛作用,有效率為93.6%,療效滿意。中藥消痛湯對緩解混合痔術(shù)后疼痛效果確切。

總之,外用中藥鎮(zhèn)痛,根據(jù)給藥途徑不同制成的劑型有熏洗劑、軟膏劑、散劑、氣霧劑、栓劑及透皮貼劑等,臨床以制作成軟膏劑局部外用最為常用。使藥性藥力直達(dá)病所,清熱解毒、清熱涼血、消腫止痛。泡沫氣霧劑是近年來臨床上研究中藥外用鎮(zhèn)痛的新劑型,臨床使用方便,通過良好的滲透性而取得理想的鎮(zhèn)痛效果,具有良好的研究前景。中藥藥墊根據(jù)配方,也能鎮(zhèn)痛,且效果很好,但在肛腸科術(shù)后運(yùn)用很少,沒有很完整的報(bào)道,值得深入開展和研究。

2.3 針灸鎮(zhèn)痛 針灸鎮(zhèn)痛,可以治療多種疼痛,并且可以達(dá)到立竿見影的效果。根據(jù)中醫(yī)的觀點(diǎn),針灸鎮(zhèn)痛可以通過3條途徑來實(shí)現(xiàn):(1)病因治療:糾正和消除使氣血運(yùn)行阻滯的因素,消除病因;(2)病機(jī)治療:針灸具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血的功效,當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)氣血運(yùn)行障礙的病理變化時,針灸可以改善氣血運(yùn)行障礙的狀態(tài);(3)癥狀治療:針灸可以移神凝心,阻斷惡性循壞。這三者往往相輔相成,共同發(fā)揮作用?！巴ń?jīng)絡(luò)、調(diào)氣血”是解除疼痛的關(guān)鍵一環(huán),也是針灸治療作用的共同機(jī)理,在針灸治療中起著決定性的作用。魏紅沁等[10]探討針刺對混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛的治療作用。將 2003年1月～2005年12月將70例混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者隨機(jī)分成治療組和對照組。治療組采用針刺治療,對照組則采用微波治療,治療前后VAS評分進(jìn)行評定。結(jié)果:治療后2組VAS評分與治療前比較均明顯改善(P＜0.01)。治療組與對照組比較,疼痛改善更顯著。結(jié)論:針刺對混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后的疼痛具有積極的治療作用。李寧等[11]評價承山與長強(qiáng)穴配伍治療痔瘡疼痛的臨床療效。方法:將120例痔瘡疼痛患者隨機(jī)分為電針組與藥物組,各60例。電針組取長強(qiáng)、承山穴,用頻率為2/100 Hz疏密波治療;藥物組使用止痛藥曲馬多口服和馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓劑納肛對癥治療。2組共治療5 d,評價每日排便時疼痛的視覺模擬評分(VAS)變化情況。結(jié)果:2組在治療第5 d結(jié)束后VAS疼痛評分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:承山與長強(qiáng)穴遠(yuǎn)近配伍對改善痔瘡排便疼痛是有效的。郭毅等[12]觀察白環(huán)俞穴埋線術(shù)對治療混合痔手術(shù)后疼痛的效果。方法:將符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)狀混合痔患者100例隨機(jī)分為治療組50例,術(shù)中應(yīng)用白環(huán)俞穴埋線術(shù),對照組50例,應(yīng)用傳統(tǒng)的克澤普注射液局部封閉法,分別觀察3d。結(jié)果:在術(shù)后疼痛程度比較上,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在混合痔術(shù)后止痛效果滿意度、減少并發(fā)癥發(fā)生幾率上,治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:白環(huán)俞穴埋線術(shù)較傳統(tǒng)方法能更有效的減少并緩解環(huán)狀混合痔術(shù)后疼痛并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。吳彬等[13]觀察耳穴貼壓治療肛腸病手術(shù)后急性創(chuàng)傷性疼痛的療效。方法:采用NRS計(jì)分評價耳穴治療前后的疼痛反應(yīng)變化。結(jié)果:有效 40例,顯效 20例,無效 6例,總有效率90.9%。不同病種術(shù)后疼痛發(fā)生率并無顯著性差異,女性混合痔術(shù)后重度疼痛患者耳壓鎮(zhèn)痛效果欠佳。結(jié)論:耳穴貼壓能夠在一定程度上減輕肛門病術(shù)后疼痛強(qiáng)度,改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。周恩妹[14]采用耳穴埋線的方法治療肛腸病術(shù)后疼痛,具體做法是,取穴:神門、皮質(zhì)下、交感、直腸下段、肺,均雙側(cè)取穴,用皮內(nèi)針埋針,48 h后取針,結(jié)果治療60例中,顯效47例,有效11例,無效2例。郭云平等[15]采用耳穴壓豆法治療術(shù)后疼痛128例,取穴:皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌、腎上腺、神門,將王不留行貼于0.5 cm的膠布上,輕輕按揉15 min,30 min后再按揉,止痛效果:優(yōu)(1～2次即可止痛者)52例,占40.6%,良(3次止痛者)36例,占 28.1%,可(3～4次部分止痛者)31例,占24.2%,差(3～4次止痛效果不好,改用其它止痛方法者)9例,占7.1%。穴位貼壓鎮(zhèn)痛,榮昌肛泰”神闕穴貼敷用于肛門病術(shù)后,臨床上具有良好的鎮(zhèn)痛作用[16]。

從上可知,針灸鎮(zhèn)痛,疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。其療效確切,迅速。

2.4 氣功療法 由于疼痛本身就是一種心理感受,自我心理止痛法也逐步得到學(xué)術(shù)屆的認(rèn)可,近年來也在部分醫(yī)院的肛腸科術(shù)后鎮(zhèn)痛中得以配合使用,但療效國內(nèi)尚少有報(bào)道。通過氣功療法,調(diào)理呼吸止痛法、自我暗示法、松弛止痛法、轉(zhuǎn)移止痛法等而達(dá)到目地。

3 小結(jié)

肛腸病術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛方法雖多,療效不一,但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。例如口服西藥止痛,方法簡便有效,已經(jīng)使用多年,對一般輕度疼痛療效確切。但口服鎮(zhèn)痛藥大多對胃腸道有刺激,易致胃腸道反應(yīng),且對中重度疼痛難以達(dá)到理想的效果;而局部注射長效止痛劑,配合口服止痛藥物,有一定療效,但患者對術(shù)后止痛療效仍不滿意。自控鎮(zhèn)痛是最近才從國外引進(jìn)的一種先進(jìn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù),止痛療效顯著,但維持時間在48小時內(nèi),且價格昂貴,在基層醫(yī)院及廣大農(nóng)村,難以得到推廣使用,加上副作用明顯,部分患者對其不敏感等。所以,中醫(yī)藥在術(shù)后鎮(zhèn)痛的方面占有很重要的作用。運(yùn)用中藥內(nèi)服、外用、針灸,氣功等療法,副作用少,藥材廣泛,運(yùn)用方便。

[1]楊阿梅.血府逐瘀湯加減在混合痔術(shù)后 30例運(yùn)用的總結(jié)[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2004,3(12):43.

[2]劉少瓊.銀芍沖劑治療痔瘺術(shù)后肛門疼痛60例臨床觀察[J].四川中醫(yī),2005,23(9):70.

[3]張少軍,朱正康.解痙止痛湯治療環(huán)狀混合痔術(shù)后疼痛的療效觀察[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005,(17):42.

[4]何穎華,寇玉明,賴旖.復(fù)方四黃膏治療混合痔術(shù)后疼痛及水腫30例[J].陜西中醫(yī),2009,30(11):1409～1492.

[5]房文輝,劉樂森,張霞,等.痔痛寧治療混合痔術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].中國廠礦醫(yī)學(xué),2005,18(4):364～365.

[6]陶春英,李正興.熊膽珍珠膏促進(jìn)肛腸術(shù)后愈合效果觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,12(3):15.

[7]曹瑀,江寧東,沈德海,等.薰洗1號緩解混合痔術(shù)后疼痛及促進(jìn)愈合的作用[J].中國臨床康復(fù),2003,7(32):4418.

[8]蔣娟,趙樹琴.中藥熏洗對痔術(shù)后切口疼痛的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:(護(hù)理版),2006,2(5):90～91.

[9]曾莉,閻趙飛.祛毒洗劑治療混合痔術(shù)后肛門疼痛臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(10):1302.

[10]魏紅沁,丁春華,李艷芬,等.針刺對混合痔剝扎術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].上海針灸雜志,2007,26(5):184～18.

[11]李寧,何洪波,王成偉,等.電針承山、長強(qiáng)穴治療痔瘡疼痛療效觀察[J].中國針灸,2008,28(11):792～794.

[12]郭毅,耿學(xué)斯,黃衛(wèi)平,等.白環(huán)俞穴埋線術(shù)治療環(huán)狀混合痔術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(5):72～74.

[13]吳彬,孫煉,陳唏,等.耳穴貼壓治療肛腸病術(shù)后疼痛66例[J].針灸臨床雜志,2008,24(11):26～27.

[14]周思妹.耳穴埋針治療肛腸病術(shù)后疼痛60例[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1995,14(2):51.

[15]郭云平,張?jiān)氯A,張淑芳.耳穴壓豆法術(shù)后鎮(zhèn)痛 128例[J].吉林中醫(yī)藥,2001,(2):38.

[16]張庾倫,胡文宏,孟凡美,等.榮昌肛泰抗炎、止血及鎮(zhèn)痛作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中藥新藥與藥理,1996,7(4):46.