黃漢超

(廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

陳鏡合教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)急癥中心主任，行醫(yī)數(shù)十載，極力主張用“洋為中用，古為今用，中西匯通，優(yōu)勢互補(bǔ)”的主導(dǎo)思想，走真正的中西醫(yī)結(jié)合道路。通過多年的臨床實踐摸索和不斷總結(jié)，他把中西診治精髓熔為一爐，逐漸形成了特色鮮明的現(xiàn)代中醫(yī)診病治病風(fēng)格，茲介紹如下。

1 脾胃為本

陳教授認(rèn)為，脾胃為后天最重要的臟器，不僅濡養(yǎng)五臟及皮肉筋骨，同時也是許多疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，正如《脾胃論》所述“脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故營衛(wèi)失守，諸病生焉”。因現(xiàn)時社會節(jié)奏快，工作強(qiáng)度及競爭壓力大，不少人都有熬夜、休息不規(guī)律等不良的生活習(xí)慣，以致思慮傷脾或肝氣郁結(jié)，肝木乘脾等情況越來越普遍，又因應(yīng)酬過多，煙酒及辛辣、肥甘厚味等傷脾之品難以避免，脾胃已成為現(xiàn)時人們最容易受到損害的臟器之一。脾胃為氣機(jī)升降之樞，若脾失健運，則水濕停滯，痰濁中生，患者可出現(xiàn)胸脘痞滿、納呆、矢氣頻頻等不適;若水濕下注，則可見泄瀉、下利清谷等癥候;若濕濁下注膀胱，瘀熱互結(jié)，則可致慢性前列腺炎等疾患纏綿難愈;若痰濁阻塞清竅，則產(chǎn)生眩暈，昏悶等不適癥候;若氣機(jī)郁結(jié)，心脈痹阻，輕則可出現(xiàn)胸悶、心悸等不適，重者若阻塞脈道，可導(dǎo)致冠心病、腦梗塞等疾病的發(fā)生;此外《脾胃論》有云“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”?？梢姽嗜羝⑽讣葥p，則五臟失養(yǎng)，因此脾胃虛損在許多疾病諸如神經(jīng)衰弱、貧血等之中往往有著重要的發(fā)病地位或主導(dǎo)因素。所以陳教授在臨證之中特別注意細(xì)辨脾胃狀況，除了主癥的詢問外，常注意問病人有無脘痞脹悶、矢氣頻頻等氣滯感覺，有無頭暈昏悶等清陽不升之癥，觸其肢末以了解脾陽敷布情況，并結(jié)合大便、納眠狀況和舌脈象明確患者的脾胃運化。在治療虛證或虛實夾雜之候上，陳教授多從調(diào)理脾胃入手，“三焦虛損，首建中焦”，常以補(bǔ)中益氣湯、陳夏六君湯、黃芪建中湯加減化裁以健運脾氣，藥物上喜用神曲、黃芪、黨參、白術(shù)等以補(bǔ)益脾氣。大量的實踐亦證明，脾胃得以健運后，病人的整體狀況?？傻玫奖容^好的改善，有利于后續(xù)治療。在使用其他方劑上，陳教授常恐藥物滋膩礙脾，如用熟地為君藥時，必伍用木香、砂仁以行氣;用炙甘草湯治療心悸病時，常伍用白豆蔻、陳皮以防炙甘草之滋膩?！爸挥衅饨∵\，所用的藥物才能得以吸收并發(fā)揮作用”，這是陳教授臨證遣藥時常強(qiáng)調(diào)的。

2 明辨實火與虛火

臨證上常有不少虛實夾雜的病人，或有口干多飲、口苦、頭痛、口舌生瘡、夜寐不安、心煩等貌似實證而本為虛證的病人，面對這些情況，陳教授強(qiáng)調(diào)一定要明辨虛實，切不可根據(jù)癥狀隨意投以寒涼清熱、涼血解毒之品以犯虛虛實實之忌。正如《醫(yī)學(xué)心悟》云“賊火可驅(qū)而不可留，子火可養(yǎng)而不可害?！标惤淌谥赋?，虛實夾雜病人多為因虛致實，最常見的如因脾失健運致水濕內(nèi)停，郁而化熱，故見口干、口苦、口氣臭穢甚至口舌生瘡等郁熱之候;脾虛導(dǎo)致心失血養(yǎng)，亦可出現(xiàn)神魂不安，難眠易醒多夢等不寐之癥;脾腎陽虛，寒犯肝經(jīng)，氣逆上沖，故發(fā)而為頭痛。陳教授強(qiáng)調(diào)臨證面對訴熱證表現(xiàn)的患者，一定要細(xì)看其臨床表現(xiàn)并結(jié)合舌脈象、肢末溫暖否等進(jìn)行分析。某些因虛致實的病人，?？砂l(fā)現(xiàn)舌苔雖厚，但舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，并且舌苔較為疏松，有水濕堆砌之貌，或舌苔色雖黃而色不甚沉;脈或數(shù)或大卻重按無力;口雖干而實為微渴喜熱，肢末不溫;咽雖痛其色淡紅;面上雖有瘡瘍其色不紅;舌上雖瘡潰反復(fù)不愈，口鼻氣冷;胃中嘈雜卻喜溫喜按，飲熱得舒;頭雖痛而喜以布裹頭，此常為因虛致實之象，不可不識，若不細(xì)辨。僅憑病人所述的口苦口干等癥狀或奉“嶺南為盛熱流行之地”為治療信條而隨便加用清熱涼血解毒等藥物，只會徒傷脾陽，使疾病纏綿難愈。

在治療虛火致病時，陳教授多宗《醫(yī)學(xué)心悟》之“達(dá)、滋、溫、引”四法“一曰達(dá)，肝經(jīng)氣結(jié)，五郁相因，當(dāng)順其性而升之，所謂木郁則達(dá)之，如逍遙散之類是也。此以一方治木郁而諸郁皆解也?！标惤淌趽?jù)此并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)開心方，該方由川芎、香附、山梔子、神曲、蒼術(shù)、蒲黃、五靈脂組成，治療肝氣郁結(jié)之冠心病及心臟神經(jīng)官能癥，效果顯著?！岸蛔獭Ｌ摶鹕涎?，必滋其水，所謂壯水之主以鎮(zhèn)陽光，如六味湯之類是也?！标惤淌趯Υ俗C表現(xiàn)為虛火牙痛、咽微紅腫等的病人，常用知柏地黃丸等加減，往往取效?！叭粶?。勞役神疲，元氣受傷，陰火乘其土位，《經(jīng)》曰勞者溫之，又曰甘溫能除大熱，如補(bǔ)中益氣湯之類是也”，對于“陰火”或因脾胃虛損而致的口干、口瘡、口氣等癥，陳教授輕則以陳夏六君湯、補(bǔ)中益氣湯加減，重則予附桂理中丸加減，臨床療效卓著;“四曰引。腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游于上，當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中，導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸元，如八味湯之類是也”。對有虛陽浮越的病人表現(xiàn)為面如紅妝、痤瘡反復(fù)的病人，陳教授用附桂八味丸加減，效如桴鼓。

3 重視氣郁致病

陳教授根據(jù)《素問·舉痛論》 “百病生于氣也”，以及《丹溪心法·六郁》 “氣血沖和，百病不生;一有怫郁，諸病生焉”等論述，結(jié)合他多年臨床實踐，觀察不少冠心病、神經(jīng)官能癥的患者多有情志抑郁，臨床多見胸中悶痛、脅肋脹滿、氣息短促、善太息，脈弦等表現(xiàn)，病情經(jīng)常隨情緒波動而變化，從而提出氣郁為先的觀點。按中醫(yī)理論，肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，情志內(nèi)傷首先犯肝，引起肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，導(dǎo)致血、津液的輸布異常，易出現(xiàn)瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，停滯脈中，氣郁、血瘀、痰濁互為因果，交互為病。木郁克土，氣郁日久，常致肝郁脾虛。陳教授認(rèn)為，隨著社會文明的進(jìn)步與變革，各種競爭日益激烈，社會和心理因素對疾病的影響越來越大，情志所傷已成為包括冠心病在內(nèi)的許多疾病的重要發(fā)病因素，是診治內(nèi)科雜病時不可忽視的重要因素。陳教授根據(jù)氣郁致病的特點，選用開心方治療氣郁型冠心病及心臟神經(jīng)官能癥，效果良好。

4 病證相合

“病”是指有特定病因、發(fā)病形式、病機(jī)、發(fā)展規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完整過程。如感冒、麻疹、心功能不全、高血壓、中風(fēng)等，能比較準(zhǔn)確地反映疾病部位所在;“證”則是指在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，它包括病因、部位、性質(zhì)、邪正關(guān)系，能全面反映了疾病發(fā)展過程中，該階段病理變化的全面情況。辨病與辨證兩種思維各有優(yōu)缺點，在臨證之中，陳教授特別重視推崇病證相合的模式進(jìn)行診病，認(rèn)為這樣能全面地反映病人患病的本質(zhì)特點。而他數(shù)十年的臨床實踐亦證明，運用此種思維方式進(jìn)行診病、選方遣藥，可以優(yōu)勢互補(bǔ)，獲得1+1＞2的療效。例如，對于心功能不全病人，如在急性期見四肢浮腫，辨證屬陽虛水犯，陳教授喜用真武湯合五皮飲作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療，這就較單純使用參附湯加活血利水藥更勝一籌;對于肝腎虧虛型高血壓病人，用六味地黃丸或杞菊地黃丸的療效就較其他諸如一貫煎、左歸飲等滋補(bǔ)肝腎的藥方療效好;氣血瘀阻型冠心病，選用血府逐瘀湯較丹參飲、四物湯等為優(yōu)，氣血虧虛型心律失常，輕則生脈散，重則炙甘草湯;氣滯型神經(jīng)官能癥病人，陳教授喜用自創(chuàng)的開心方加減治療，而心神不寧型神經(jīng)官能癥患者，則多用百合地黃湯合甘麥大棗湯治療;對于虛寒型胃腸病，使用附桂理中湯是眾多溫陽方之中不錯的選擇;面對虛人外感，輕則小柴胡湯，重則參蘇飲或再造散，往往獲得較為滿意的療效。在遣藥方面，陳教授認(rèn)為對于氣虛血瘀型心腦血管疾病，加用黃芪較其他補(bǔ)氣藥物效果更優(yōu)，而田七具有祛瘀不傷正的特點，有時較蟲類搜風(fēng)藥更為合適。陳教授在其行醫(yī)之中，十分注意運用病證相合的思維進(jìn)行篩選方劑、藥物，并逐漸把西醫(yī)的病和中醫(yī)的證相結(jié)合，這樣可以更為合理地利用中西醫(yī)兩種思維方式，實現(xiàn)中西醫(yī)互補(bǔ)，中西醫(yī)結(jié)合。

5“洋為中用，古為今用”——現(xiàn)代中醫(yī)的診療和科研思維

現(xiàn)代中醫(yī)是陳教授十分倡導(dǎo)的中西結(jié)合模式，是指中醫(yī)學(xué)西醫(yī)，或西醫(yī)學(xué)中醫(yī)，而以中醫(yī)為主的中西結(jié)合醫(yī)。是源于傳統(tǒng)又超出傳統(tǒng)，來自中醫(yī)又超出中醫(yī)，是與現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)科學(xué)潮流同步或基本同步的，具中西醫(yī)兩者的優(yōu)勢。其臨床、教學(xué)與科研，均以中醫(yī)理論、思維方法為指導(dǎo);以西醫(yī)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)理論為手段。臨床治療上堅持以“先中后西““能中不西”與“中西結(jié)合”為原則。

陳教授認(rèn)為中西互參?？商岣呒卑Y診斷的效率:如患者有“冷汗淋漓、汗出如珠、身涼肢厥、面色蒼白”等中醫(yī)的亡陽證的表現(xiàn)，常提示有急性心肌梗死或低血糖危象的可能;如病人有面色瘀紅而四肢厥冷，脈微欲絕等心陽暴脫之候，必須警惕猝死型冠心病的可能;患者如出現(xiàn)煩躁不寧、口干、氣促、舌上無津等亡陰證表現(xiàn)，常提示有糖尿病酮癥酸中毒的可能。身大熱、身目黃染而病人得靜，常是熱深厥亦深之情況，需除外有否內(nèi)臟感染如急性化膿性膽管炎等;心肌梗死的病人如出現(xiàn)脈疾而重按無力的虛數(shù)脈象，多提示心功能較差，此時常需注意患者有無呼吸較前急促，爪甲青紫與否，雙肺啰音有否增多，有無出現(xiàn)第三心音奔馬律等心衰情況;患者如有明顯的惡寒發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、咽痛、身熱口干等表現(xiàn)，多為氣分熱證，或有臟腑內(nèi)在的感染如急性化膿性扁桃腺炎、急性支氣管肺炎等，臨證時需要細(xì)細(xì)尋找有無臟器感染的證據(jù)，切不可僅奉“一分惡寒一分表證”而漏診或是用藥不夠?qū)ΠY;患者如有右寸脈浮緊、浮數(shù)、浮滑等的脈象，常提示感冒的診斷，可使臨證醫(yī)生跨過諸如頭暈、脘痞納呆等兼證的困擾，切中病之要害;老年病人如表現(xiàn)為咽中氣頂、肢體麻木等表現(xiàn)，不可僅根據(jù)此證而斷為氣滯、氣郁之證，必須行心電圖、查心肌酶譜以除外急性心肌梗死的可能;老人長期脘痞納呆、返酸不適或大便溏而帶有粘液，必須行胃腸鏡檢查以除外消化道腫瘤的可能，切不可繼續(xù)進(jìn)行單純的中醫(yī)治療。頭痛較為劇烈，又伴有腦膜刺激征者，必須行頭顱CT除外顱腦感染、出血等情況，不宜單純盲目地進(jìn)行中醫(yī)診療。陳教授這些寶貴的中西匯通診療經(jīng)驗為中西結(jié)合臨床指明了發(fā)展的方向。

在臨床治療上陳教授大力提倡“能中不西，先中后西，中西結(jié)合”的原則，陳教授強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代中醫(yī)生應(yīng)該努力學(xué)習(xí)中西醫(yī)兩門醫(yī)學(xué)，體現(xiàn)各自的優(yōu)勢和精髓所在，在臨床上進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，某些病種如中醫(yī)有優(yōu)勢的，則可純中醫(yī)治療，如外感、功能性胃腸病、失眠、神經(jīng)官能癥、口腔潰瘍、慢性蕁麻疹等病種，中醫(yī)具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，?？墒惯@些疾病得到比較滿意的治療效果，相反對于如心跳驟停、心源性或過敏性休克、急性心肌梗死、急性心衰、哮喘急性發(fā)作、ARDS、消化道大出血、支擴(kuò)/肺結(jié)核大咯血、肝性腦病、急性腎功能衰竭、急性再障等急癥，則必須首先以西醫(yī)處理，待情況穩(wěn)定后再參與中醫(yī)治療。某些病種如中西醫(yī)各有優(yōu)勢，則優(yōu)勢互補(bǔ)進(jìn)行治療。例如高血壓病，西醫(yī)?？杀容^滿意地控制血壓達(dá)到治療目的，但用藥后病人常有各種各樣的副作用，這時辨證結(jié)合中醫(yī)治療，?？蓽p少西藥的副作用，提高患者的生活質(zhì)量;冠心病介入術(shù)后的病人，常需長期服用西藥以抗栓、抗缺血治療，這時如能合理地結(jié)合中藥，?？商岣呖顾ǖ寞熜?，并減輕因服用β受體阻滯劑帶來的頭暈、乏力等的不適。消化性潰瘍病人在抗HP治療的同時結(jié)合中藥，可明顯減輕西藥抗生素帶來的胃腸道不適癥狀。中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)是中西結(jié)合的方向之一。

在中醫(yī)現(xiàn)代科研上，陳教授亦力主中西匯通，認(rèn)為中醫(yī)藥要繼續(xù)發(fā)展，必須吸收現(xiàn)代科研成果，在西醫(yī)科研成果的基礎(chǔ)上讓中醫(yī)繼續(xù)發(fā)展，也即“洋為中用”。例如無癥狀性心肌缺血是近年來西醫(yī)的研究熱點之一，此病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之中處于無證可辨的狀況，但因?qū)ΜF(xiàn)代科學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)可以明確檢查出、認(rèn)識到的并且該病有可能會過渡加重最終轉(zhuǎn)為難治的“有癥狀”，已予以重視。陳教授認(rèn)為中醫(yī)藥對這些無癥狀的疾病如能及早介入，將對提高整體療效以及開拓中醫(yī)的科研視野有重要意義。遂在花甲之年帶領(lǐng)一眾臨床及科研人員開展了無癥狀性心肌缺血的中醫(yī)研究，明確了該病有關(guān)的中醫(yī)病機(jī)所在和證型分布特點，通過對越鞠丸、失笑散等經(jīng)方古方的化裁，研制了開心片 (藥物組成同開心方)，臨床療效卓越。開心片的研制不僅僅是一個成果，更重要的是一個突破，突破了傳統(tǒng)中醫(yī)的研究范疇，使中醫(yī)“既病防變”的觀點得以創(chuàng)新和深化;同時又是一個成功的典范，是古老傳統(tǒng)的中醫(yī)和現(xiàn)代科技成果結(jié)合的最好例子，彰顯著現(xiàn)代中醫(yī)的魅力。

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