何金俠

天津市薊縣人民醫(yī)院綜合內(nèi)科 301900

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素,影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能,最終導致這些器官的功能衰竭,長期以來,臨床上診斷高血壓多以診室偶測血壓作為判斷血壓水平的依據(jù)。由于血壓的波動性、偶測血壓的偶然性和門診時間的局限性,出現(xiàn)一些診室血壓正常而在工作和家庭中血壓升高,并常常伴有相關(guān)靶器官損害的高血壓患者。2002年P(guān)ickering等[1]對這種現(xiàn)象首先提出了隱性高血壓(masked hypertension,MH)的概念,且Pickering等[2]隨訪發(fā)現(xiàn)與持續(xù)的高血壓及白大衣高血壓相比,MH發(fā)生心血管事件的危險最大(OR=3.6,而確診的高血壓及“白大衣高血壓”分別為2.7、0.6)。

1 MH的概念

MH是指診所偶測血壓＜140/90mm Hg(1mmH g=0.133kPa),而動態(tài)血壓或家庭自測白天血壓≥135/85mm Hg[3]。臨床上還有一種高血壓患者在診室內(nèi)血壓升高(＞140/90mm Hg),在診室外血壓正常(＜140/90mmH g),人們把此類型高血壓稱為“白大衣性高血壓”。因此,有學者把隱性高血壓又稱為“逆白大衣性高血壓”或“反白大衣性高血壓”。劉麗芳等[4]發(fā)現(xiàn)MH患者的中心動脈壓力及增強指數(shù)均升高,提示MH已經(jīng)出現(xiàn)了動脈順應性的下降和動脈硬化,提示MH是一種病理現(xiàn)象。目前一些長期隨訪的結(jié)果表明,MH是心血管疾病發(fā)病率和病死率的強預測因子[5]。

2 MH的流行病學

MH在正常人群中的發(fā)病率相關(guān)報道不一,張開金等[6]2005年對南京12 878戶居民的調(diào)查結(jié)果顯示,隱性高血壓患病率為 14.8%。劉麗芳等報告[4],人群中偶測血壓正常、動態(tài)血壓升高的患病率為15.7%,以男性多見,其中64.3%為偶測血壓正常高值者(血壓 131～139/85～89mmHg),說明隱性高血壓是一種很常見的高血壓類型。當前,許多國家隱性高血壓的發(fā)病率都超過8%。

MH在高血壓病人群中的發(fā)病率與正常人群中的發(fā)病比例接近或更高。Obara等[7]對3 303例日本高血壓病門診患者研究,發(fā)現(xiàn)628例為 MH(19%)。A lsuwaida等[8]觀察27例合并高血壓的糖尿病患者,其中40.7%為MH,具有很高的發(fā)病率。MH在兒童及青少年中也較常見,而且男性高于女性[9]。Lurbe等[10]觀察了592名青少年,其中45例被診為 MH,發(fā)病率為 7.6%。Matsuoka等[11]觀察了136例6～25歲的患者,其中15例被診為 MH,發(fā)病率為11%,其中男性患者發(fā)病率19%,女性為 5%,年齡≤15歲和年齡＞15歲者MH的發(fā)病率無統(tǒng)計學差異。

3 MH的發(fā)病機制

大量的流行病學顯示,增加MH發(fā)病率的可能因素有:年齡、性別、吸煙、飲酒、避孕藥、久坐和向心性肥胖等。MH的發(fā)病機制目前尚不十分清楚。眾多研究資料表明,其發(fā)病可能與下列因素有關(guān)。

3.1 與體位反射有關(guān) Goldm an[12]認為,MH患者偶測血壓正常而動態(tài)血壓升高,其原因在于偶測血壓是在受試者休息10～15min后所測量的坐位血壓,而日常活動中體位變化等所造成的“體位反射”可引起直立位的血壓升高,后者是高血壓的早期表現(xiàn),這種類型血壓可通過動態(tài)血壓監(jiān)測被發(fā)現(xiàn)。

3.2 與血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)有關(guān) 近年來,越來越多的研究證明 TXA、PGI、NPY、CGRP等血管活性物質(zhì)在高血壓發(fā)病及血壓節(jié)律的變化中扮演著重要的角色。其中,TXA是一種具有強烈促進血管收縮和血小板聚集的生物活性物質(zhì),而PGI是一種抗血小板聚集和舒張血管的生物活性物質(zhì),二者生理作用相反。在病理狀態(tài)下,TXA和PGI平衡失調(diào),TXA活性增強是導致隱性高血壓的原因之一。NPY是對心血管系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)內(nèi)分泌肽。NPY具有直接縮血管效應,升高血壓,并可導致血管平滑肌細胞增殖和心肌肥厚。CGRP是目前已知最強的舒血管物質(zhì),對血壓具有重要的調(diào)節(jié)作用。隱性高血壓的發(fā)病與其水平降低可能有關(guān)。李令華等[13]研究發(fā)現(xiàn)MH患者收縮性血管因子活性增高,舒張性血管因子降低,提示這些血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)可能參與了隱性高血壓的發(fā)病。

3.3 與交感神經(jīng)興奮性增強有關(guān) 彭瑞美等[14]報道,在運動試驗時血壓明顯升高,多提示可能有隱性高血壓。運動后血壓明顯升高者,其24h動態(tài)血壓有升高改變,特別是日間收縮壓升高更明顯。這可能與日間交感神經(jīng)興奮性升高有關(guān)。

3.4 與25羥化維生素 D水平有關(guān) 美國學者John等[15]研究血漿25羥化維生素D水平和隱性高血壓之間的關(guān)系。研究結(jié)果提示,25羥化維生素D水平與隱性高血壓的發(fā)生風險呈負相關(guān),說明25羥化維生素D參與隱性高血壓發(fā)生發(fā)展。

3.5 與Ni水平低下有關(guān) 龔建新等[16]報道,隱性高血壓患者Ni含量明顯低于正常人。Ni是一種人體必須微量元素,在維持膜的結(jié)構(gòu)、調(diào)控一些激素表達及核酸代謝方面產(chǎn)生作用。Ni參與隱性高血壓發(fā)生發(fā)展,這可能與其心肌細胞膜的結(jié)構(gòu)改變而導致細胞膜陽離子轉(zhuǎn)運缺陷有關(guān)。

3.6 與抗內(nèi)皮細胞抗體升高有關(guān) Papadopulos等[17]對130例受試者的抗內(nèi)皮細胞抗體水平的研究發(fā)現(xiàn),MH患者抗內(nèi)皮細胞抗體水平顯著高于正常人,這可能解釋MH增強的心血管風險,而其是否參與MH的發(fā)生機制尚需進一步深入研究證實。

3.7 與不良生活方式有關(guān) 有文獻報道,隱性高血壓多與飲酒、吸煙、喝咖啡和少體力活動有關(guān)。故提倡健康生活方式可預防隱性高血壓的發(fā)生和發(fā)展。

4 MH與靶器官損害

劉麗芳等[4]報道,隱性高血壓患者的中心動脈壓增高。Liu等[18]報道隱性高血壓患者的左室壁厚度和左室重量均明顯增加,頸動脈粥樣硬化檢出率與原發(fā)性高血壓患者無顯著性差異;并發(fā)現(xiàn)隱性高血壓患者的動脈硬化及其順應性下降,與高血壓患者的結(jié)果相近似。此表明隱性高血壓可引起靶器官損害,增加心血管危險性。Pierdomenico等[19]研究控制良好的高血壓患者340例,“白大衣高血壓”146例,MH患者126例和控制不滿意的高血壓患者130例的致死性和非致死性心血管事件發(fā)生率,平均隨訪5年,4組心血管事件的發(fā)生率分別為0.9%、1.2%、2.4%和4.1%。校正年齡、性別等因素后,MH組和控制不滿意高血壓組心血管事件發(fā)生率明顯升高。隱性高血壓與全身動脈硬化發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),患者動脈功能的改變在高血壓診斷之前已發(fā)生,且獨立于年齡和血壓的變化。

隱性高血壓患者腎臟損害的表現(xiàn)為尿β2微球蛋白和微量白蛋白水平增高,高于“白大衣性高血壓”患者及健康人。Tom iyama等[20]研究發(fā)現(xiàn),與“白大衣高血壓”及高血壓有效控制者相比,MH者尿蛋白量明顯增加,與持續(xù)性高血壓相似。故認為,隱性高血壓可導致一定程度的腎臟損害,其損害程度與白晝血壓水平呈直線相關(guān)[21]。

5 MH的防治

有研究表明,隱性高血壓約有35%可發(fā)展為持久性高血壓,并有較高的心血管危險性[22]。大量研究發(fā)現(xiàn),隱性高血壓的個體有不同程度的靶器官損傷,比“白大衣性高血壓”發(fā)生心血管事件危險性大,并有較高的心血管死亡率,與持續(xù)性高血壓無明顯的不同。此外,隱性高血壓常常被漏診,預后較差。因此,國內(nèi)外十分重視隱性高血壓的防治。目前對MH診斷缺乏特征性的臨床表現(xiàn),一旦診斷為隱性高血壓,首先應對患者密切隨訪,觀察其自然轉(zhuǎn)歸和對靶器官的影響。凡隱性高血壓患者均應堅持治療性生活方式。對有靶器官損害的患者,應按真正高血壓處理,在不良生活方式干預同時,給予降壓藥物治療。

5.1 注意篩查隱性高血壓,提高防治水平。

5.1.1 繼續(xù)提高人們防治高血壓的意識,定期健康體檢,注意規(guī)范測量血壓,有適應證時應做動態(tài)血壓監(jiān)測。臨床醫(yī)生應重視將動態(tài)血壓、自測血壓與診室血壓相結(jié)合,進行綜合分析,以免漏診單純診室血壓測量不能發(fā)現(xiàn)的“隱性高血壓”患者。

5.1.2 高危人群應該重視隱性高血壓的篩查:在冠心病、腦卒中、腎病和糖尿病患者中注意自測血壓。此外,對一過性升高者也應注意檢查動態(tài)血壓和注意監(jiān)測家庭自測血壓。對有不良生活方式者特別是診所血壓已在正常高值時,應注意篩查隱性高血壓。

5.1.3 要注意藥源性高血壓在繼發(fā)性高血壓中呈上升趨勢的情況:這部分人往往在一定時間內(nèi)處在隱匿性高血壓階段。

5.1.4 對于高危人群應普及高血壓防治知識,進行生活方式的干預,建立健康的生活習慣。

5.2 積極治療隱性高血壓,提高控制率

5.2.1 確診隱性高血壓患者應按照高血壓防治指南治療:一般來說,隱性高血壓治療應采取現(xiàn)代治療觀點。首先,針對病情采取個體化治療。常用長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及血管擴張劑。其次,為提高治療效果,應采用優(yōu)化聯(lián)合用藥方法的治療。在一般情況下,多采用長效鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑聯(lián)合用藥,可提高療效和減少副作用。

5.2.2 重視對心血管病多重危險因素的早期干預:隱性高血壓是高血壓的一種特殊類型,往往合并多重危險因素、靶器官損害、心血管疾病。綜合干預對治療隱性高血壓顯得十分重要,其中包括:建立健康的生活方式,根據(jù)患者情況,選用抗凝藥物阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥物、抗動脈硬化和擴血管的硝酸酯類藥物等應用。這樣不僅提高控制率,而且降低了致殘率和死亡率。

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