劉海濱 江蘇省興化市第三人民醫(yī)院外科 225700

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cho lecystectomy,LC)具有創(chuàng)傷輕、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)正常活動(dòng)快、外形美觀等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)成為治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著LC技術(shù)的日益成熟,LC的適用范圍也在不斷擴(kuò)展。我院自2009年1月-2011年2月共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)65例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2011年2月,本科共完成經(jīng)臍三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)65例,其中男20例,女45例,年齡28～55歲,原發(fā)病膽囊結(jié)石51例、膽囊息肉14例。所有患者均自擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者中篩選,無近期急性膽囊炎發(fā)作史,且都有行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的要求。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備及氣管插管全身麻醉,取臍孔下緣小切口約1cm經(jīng)臍部切口插入套管針,制造氣腹,取出針芯,插入腹腔鏡,與電視相連;第2切口在劍突下4cm切一個(gè)小切口;第3切口在右肋緣下鎖骨中線;分別插入套管針進(jìn)腹,解剖顯露膽囊頸管和膽囊動(dòng)脈,用鈦夾夾住膽囊管膽囊動(dòng)脈,并剪斷,取出膽囊,常規(guī)縫合截孔和切口。

2 結(jié)果

2例膽囊結(jié)石患者,由于膽囊周圍粘連嚴(yán)重,中轉(zhuǎn)開腹,順利切除膽囊。平均手術(shù)時(shí)間為35～45m in,該手術(shù)實(shí)施的初期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),與病例選擇、技術(shù)熟練程度等均有密切關(guān)系;平均術(shù)中出血量為30～120m l,出血量的多少與手術(shù)技術(shù)熟練程度有關(guān)。本組患者術(shù)后平均住院3～5d,62例患者均于術(shù)后第3天順利出院,其余2例患者因切口感染等原因推遲1～2天出院,無膽瘺、出血、膽管損傷等并發(fā)癥。本組除2例患者出現(xiàn)切口脂肪液化,經(jīng)換藥及治療后痊愈,其余患者傷口愈合良好,瘢痕隱蔽不易發(fā)現(xiàn),隨后對(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行隨訪,均無特殊不適。

3 討論

LC具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快和瘢痕小等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石和膽囊息肉的治療,隨著技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)積累,LC已被應(yīng)用于急性、亞急性膽囊炎并取得良好效果。盡管LC在基層醫(yī)院日漸成熟,如何減少中轉(zhuǎn)開腹率和降低并發(fā)癥發(fā)生率仍是臨床醫(yī)生的主要努力方向。雖然LC創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,但其并發(fā)癥死亡率仍達(dá)0.04%,故防止手術(shù)死亡的最好辦法是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)注意的問題如下:(1)首先術(shù)者及助手應(yīng)充分了解并掌握腹腔鏡設(shè)備的使用原理。(2)術(shù)者及助手要有豐富的膽囊切除經(jīng)驗(yàn)和熟練的外科操作技巧,各自要有獨(dú)立操作完成膽囊切除的應(yīng)變能力,手術(shù)組要相對(duì)固定。(3)對(duì)于膽囊明顯腫大積膿者,要先行穿刺減壓,以充分顯露膽囊頸部,有利于牽拉操作[2]。(4)要充分遵守膽囊切除操作規(guī)范,辨清肝總管、膽總管與膽囊管之間的關(guān)系。(5)處理膽囊動(dòng)脈時(shí),不宜將其剝離得太干凈,否則,夾持的鈦夾容易脫落而導(dǎo)致出血。(6)操作過程要輕柔,以免造成損傷及結(jié)石殘留腹腔等并發(fā)癥。

基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)高度重視醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練的腹腔鏡操作技巧是LC手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵,因此,基層醫(yī)院開展LC應(yīng)當(dāng)重視并專門培訓(xùn)?？漆t(yī)師從事該手術(shù)。根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn),培訓(xùn)工作包括選用有一定經(jīng)驗(yàn)的普外科醫(yī)師組成固定的操作隊(duì)伍、腹腔鏡器械的認(rèn)知及操作理論培訓(xùn),術(shù)前實(shí)物器械及二維圖像訓(xùn)練,派專人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修及參觀學(xué)習(xí),請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生臺(tái)上指導(dǎo),獨(dú)立進(jìn)行簡(jiǎn)單的LC操作等循序漸進(jìn)的過程。

腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于瘢痕小,手術(shù)切口小,從而降低切口并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)后疼痛減輕,康復(fù)加快等,但是該技術(shù)的明顯劣勢(shì)在于手術(shù)操作困難,也可能造成嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥,實(shí)施手術(shù)時(shí),應(yīng)嚴(yán)格選擇病例,把握手術(shù)適應(yīng)證[3]。應(yīng)符合下列條件:(1)符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證;(2)近期無急性膽囊炎發(fā)作病史;(3)無膽囊萎縮[4];(4)患者要求行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡也是每一個(gè)基層外科醫(yī)生都應(yīng)該學(xué)習(xí)掌握的一門技術(shù),以便為腹腔鏡技術(shù)奠定良好基礎(chǔ)。

[1] 陳孝平.普外科醫(yī)生進(jìn)修必讀〔M〕//鄒衍泰,李朝龍.腹腔鏡在腹部外科疾病中的應(yīng)用.北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:651-679.

[2] 吳建斌,張明金.腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥及策略〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(2):99-100.

[3] 郭偉,張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)后 120例回顧性分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,4(4):304-306.

[4] 黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:680.