張紅梅 天津市薊縣人民醫(yī)院放射科 301900

肝臟占位性病變種類很多,分良性和惡性,后者又分原發(fā)性和繼發(fā)性。良性占位性病變種類繁多,大體上可分為囊性占位和實(shí)質(zhì)性占位,前者主要包括肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲病等,實(shí)質(zhì)性占位病變主要有下列幾種:肝血管瘤、炎性假瘤、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性增生結(jié)節(jié)(錯(cuò)構(gòu)瘤、局灶性硬化、硬化性結(jié)節(jié)、孤立性增生結(jié)節(jié)等)、結(jié)核瘤、脂肪類腫瘤、神經(jīng)纖維瘤等[1]。腫瘤中以肝細(xì)胞癌最常見(jiàn),其他如各種上皮原性腫瘤、間葉組織起源的惡性腫瘤(肉瘤)等。本文就螺旋CT在肝臟常見(jiàn)的或有代表性的占位性疾病中的診斷價(jià)值作一探討。

1 檢查方法

患者檢查前空腹12h,掃描前30min常規(guī)口服1%～2%泛影葡胺500～800m l,掃描層厚10mm,小病灶層厚可用2～5mm。全部病例均行螺旋CT平掃加增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)采用雙期動(dòng)態(tài)CT掃描,增強(qiáng)動(dòng)脈期于開(kāi)始注射后25～30s開(kāi)始掃描,靜脈期于65～70s掃描。造影劑采用高壓注射器單相注射,注射速率3～5m l/s,選用歐乃派克或優(yōu)維顯(300mgl/m l),總量按1.4m l/kg體重計(jì)算,一般總量為 70～85m l,每次全肝掃描時(shí)間為15～25s。部分患者進(jìn)行延期掃描。

2 正常肝臟的CT表現(xiàn)

CT平掃顯示正常肝臟的實(shí)質(zhì)密度均勻,其密度為45～65HU,高于血液(40HU)的密度,肝內(nèi)血管密度低于肝臟。脾臟密度較肝臟稍低,約低5～10HU。CT增強(qiáng),肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管密度增高。根據(jù)造影劑到達(dá)肝臟的途徑和快慢不同,其密度增高的時(shí)間也不同。正常肝實(shí)質(zhì)血供70%來(lái)自門靜脈,30%來(lái)自肝動(dòng)脈;脾臟血供直接來(lái)源于脾動(dòng)脈。所以,肝動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)仍較低,偶可見(jiàn)較細(xì)的強(qiáng)化的肝動(dòng)脈分支,而門靜脈、肝靜脈不強(qiáng)化保持較低密度。脾臟則明顯強(qiáng)化,只是因?yàn)槠㈧o脈竇原有尚未強(qiáng)化的血流排出需要時(shí)間,脾臟密度往往呈不均勻性。門靜脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯,正常時(shí)肝臟密度高于脾臟密度。同時(shí),門靜脈、肝靜脈均明顯強(qiáng)化,密度高于肝實(shí)質(zhì)。平衡期造影劑逐漸排出,肝脾實(shí)質(zhì)、肝血管密度逐漸降低,但正常肝臟密度仍高于脾臟密度。

3 常見(jiàn)肝臟占位性病變的主要CT征象

3.1 原發(fā)性肝癌 單發(fā)多見(jiàn),病灶形態(tài)數(shù)為圓形、類圓形,少數(shù)呈分葉狀,個(gè)別呈不規(guī)則形。病灶邊緣與腫瘤生長(zhǎng)方式密切相關(guān),以膨脹生長(zhǎng)為主要的增長(zhǎng)較慢,壓迫周圍肝臟組織或周圍纖維組織纖維化反應(yīng),形成假包膜。如假包膜較厚,在平掃圖上表現(xiàn)為一圈透亮帶,即所謂的暈圈征[2]。絕大多數(shù)為低密度影,也有等密度及高密度影,其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)更低密度灶,密度均勻或不均勻,但多數(shù)邊緣不清楚,并可見(jiàn)結(jié)節(jié)征。增強(qiáng)多系不規(guī)則強(qiáng)化,并有周邊強(qiáng)化,雙期動(dòng)態(tài)CT掃描動(dòng)脈期主要為門靜脈供血的肝實(shí)質(zhì)為強(qiáng)化,而以肝動(dòng)脈供血的腫瘤很快出現(xiàn)斑狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,CT值迅速達(dá)到峰值。門靜脈期,正常肝實(shí)質(zhì)對(duì)比增強(qiáng)密度開(kāi)始升高,腫瘤對(duì)比增強(qiáng)密度迅速下降。平衡期腫塊對(duì)比增強(qiáng)密度繼續(xù)下降,肝實(shí)質(zhì)反而呈高密度影,全程對(duì)比增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”現(xiàn)象?？砂l(fā)生門靜脈栓塞及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大多數(shù)患者合并有肝硬化。

3.2 肝轉(zhuǎn)移癌 常見(jiàn)多發(fā)病灶大多為圓形、橢圓形,少見(jiàn)分葉狀及不規(guī)則形,密度均勻?yàn)榈兔芏?不均勻較多,雙期動(dòng)態(tài)CT掃描動(dòng)脈期呈不規(guī)則邊緣強(qiáng)化,門靜脈可出現(xiàn)整個(gè)瘤灶或不均勻強(qiáng)化。少數(shù)腫瘤中央病灶中心為低密度,邊緣強(qiáng)化呈高密度,外周有一稍低于肝實(shí)質(zhì)密度的水腫帶,構(gòu)成所謂的牛眼征[3],也有中心為高密度。

3.3 肝血管瘤 單發(fā)多見(jiàn),病灶形態(tài)為圓形、橢圓形,密度為低密度,均勻多見(jiàn),其中可有更低密度影,增強(qiáng)掃描以邊緣向中心擴(kuò)展。雙期動(dòng)態(tài)CT掃描動(dòng)脈期可見(jiàn)病灶自邊緣開(kāi)始出現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀對(duì)比增強(qiáng)灶增強(qiáng)密度高于肝實(shí)質(zhì),接近同層大血管的密度,靜脈期對(duì)比增強(qiáng)灶互相融合,同時(shí)向腫瘤中央擴(kuò)展,最后使整個(gè)腫瘤增強(qiáng),這時(shí)增強(qiáng)密度可逐漸下降,變?yōu)榕c周圍正常實(shí)質(zhì)密度相同的密度,整個(gè)對(duì)比增強(qiáng)過(guò)程表現(xiàn)“早出晚歸”的特征。

3.4 肝膿腫 單發(fā)多見(jiàn),病灶形態(tài)為圓形、橢圓形,少見(jiàn)不規(guī)則形,邊緣大多不清,密度為低密度,大多不均勻,常出現(xiàn)不同密度的環(huán)帶影,呈環(huán)征?？梢詥苇h(huán)雙環(huán)甚至是三環(huán)。其中心區(qū)域密度稍低。增強(qiáng)掃描周圍有不同程度的強(qiáng)化,環(huán)征顯示明顯。中央?yún)^(qū)強(qiáng)化不明顯,多房可見(jiàn)分隔,內(nèi)氣體密度少見(jiàn)[4]。

3.5 肝包蟲病 可為單發(fā)、多發(fā),病灶 CT值-2～25HU,形態(tài)為圓形、橢圓形,少見(jiàn)分葉狀及不規(guī)則形,邊緣大多清楚,密度為低密度,均勻及不均勻,常易發(fā)生鈣化。典型的因感染、損傷或囊液外漏造成內(nèi)外分離,有以下幾種表現(xiàn):內(nèi)外囊部分分離,CT圖像顯示為雙邊征;內(nèi)外囊完全分享、塌陷、卷縮并懸浮于囊液中,呈水百合花征[5]。

3.6 肝囊腫 單發(fā)或多發(fā),病灶呈圓形、橢圓形,邊緣清楚,呈低密度影。密度均勻,CT值0～18HU,無(wú)鈣化。對(duì)比增強(qiáng)后,囊內(nèi)無(wú)對(duì)比增強(qiáng),在周圍強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)襯托下,囊腫境界更加清楚,囊壁菲薄一般不顯示。多囊肝呈蜂窩狀,增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化[6]。

4 結(jié)語(yǔ)

螺旋CT分辨率高,能確定和顯示病變的形態(tài)、大小、數(shù)目以及與周圍臟器的有關(guān)系。螺旋CT突出的優(yōu)點(diǎn)是掃描速度快和容積數(shù)據(jù)采集,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建,可更加精確地顯示病變的立體形態(tài),而且能得到不同組織類型的3D圖像,從而可詳細(xì)了解和解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。肝臟占位性病變的關(guān)鍵所在是發(fā)現(xiàn)病變,螺旋CT掃描在高峰對(duì)比增強(qiáng)期進(jìn)行,極少產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的偽影,故更易發(fā)現(xiàn)小的病灶,并能提高診斷的敏感性和特異性?？砂l(fā)現(xiàn)直徑在0.5～1.0cm以下的隱藏小占位,無(wú)創(chuàng)傷、對(duì)肝臟占位具有較高的特異性,因其在病變定位橫斷掃描上的優(yōu)勢(shì),被廣泛應(yīng)用于肝檢查,對(duì)某些病變的顯示優(yōu)于B超。因此,螺旋CT檢查被認(rèn)為是鑒別肝腫瘤性質(zhì)的最有效的方法之一。肝臟血供具有雙重性,肝動(dòng)脈占20%～25%,門靜脈占75%～80%[7]。螺旋CT肝臟雙期動(dòng)態(tài)CT是在外周靜脈內(nèi)注入造影劑,分別在動(dòng)脈期和靜脈期掃描對(duì)病灶檢出有互補(bǔ)作用。同時(shí)獲取了動(dòng)脈期和門靜脈期的影像特點(diǎn),了解病變的血供,能較好地做出定性診斷。雙期CT能充分反映病灶的血供特征,明顯提高病變定性診斷的準(zhǔn)確性,對(duì)肝局灶占位病變的鑒別診斷也有明顯的優(yōu)勢(shì)。CT診斷肝癌的敏感性為87.9%～90.1%,特異性為71.4%～84.8%。CT對(duì)肝血管瘤的診斷優(yōu)于B超,尤其是3cm以上的病灶,90%以上病變可經(jīng)CT確診。所以說(shuō),應(yīng)用螺旋CT診斷肝血管瘤是最佳、最有效、可確診的方法[8]。然而螺旋CT雙期動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)的應(yīng)用,提高了肝癌診斷的敏感性(96.8%)和特異性(87.5%),診斷準(zhǔn)確率由普通CT的81.5%提高到94%以上,同樣CT對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌、肝膿腫、肝包蟲病診斷具有許多獨(dú)特價(jià)值的征象[6]。

[1] 彭淑牖,劉穎斌.要重視肝臟良性占位病變的診斷與治療〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(11):641-643.

[2] 李果珍.臨床 CT診斷學(xué)〔M〕.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1999:407.

[3] 吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像學(xué)〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:239.

[4] 宋發(fā)亮,王成偉.胸腹部比較影像學(xué)診斷〔M〕.烏魯木齊:新疆科學(xué)技術(shù)出版社,2004:281.

[5] 周康榮.腹部CT〔M〕.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:59.

[6] 薛晨暉.肝臟占位性病變的螺旋CT診斷及鑒別診斷〔J〕.中華現(xiàn)代影像學(xué),2006,3(1):76-78.

[7] 王旭.應(yīng)用螺旋CT診斷肝血管瘤的影像學(xué)評(píng)價(jià)〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,13(12):2020-2021.

[8] 陳建新,張玉東,鄧紹強(qiáng).肝硬化螺旋CT表現(xiàn)及增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)〔J〕.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志,2009,6(6):333-335.