張艷虹

(青海省婦女兒童醫(yī)院感染消化科，西寧810007)

兒童結(jié)核性腦膜炎在青藏高原牧業(yè)區(qū)有較高的發(fā)病率［1，2］，很多患者不能得到早期診斷和治療，其病死率和致殘率也較高，早期診斷和治療是降低病死率和致殘率的關(guān)鍵?；诖?，本文探討了高原地區(qū)兒童結(jié)核性腦膜炎的特點(diǎn)，并參考相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為高原地區(qū)兒童結(jié)核性腦膜炎的早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2004～2010年結(jié)核性腦膜炎患兒75例，其中男43例，女32 例，男女性別比 1.3∶1.0。年齡3個(gè)月至14歲，平均年齡4.5歲。藏族57例，回族13例，漢族5例。57例患兒分布于平均海拔3400～4200 m的玉樹(shù)州、果洛州和黃南州，其中合并Ⅰ型肺結(jié)核13例，Ⅱ型肺結(jié)核24例。有明確結(jié)核病接觸史39例，無(wú)卡介苗接種史55例，其中玉樹(shù)州和果洛州患兒均無(wú)卡介苗接種史。其余18例分布于平均海拔1700～3500 m的循化縣、化隆縣、民和縣、海南州和西寧市，其中合并Ⅰ型肺結(jié)核2例，Ⅱ型肺結(jié)核3例。有明確結(jié)核病接觸史4例，無(wú)卡介苗接種史2例。

1.2 癥狀及體征 發(fā)熱32例，頭痛、惡心、嘔吐27例，咳嗽9例，驚厥8例，意識(shí)障礙6例，瞳孔異常23例，前囟飽滿(mǎn)4例，口角歪斜9例，癱瘓7例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 所有患兒均行頭顱CT掃描，陽(yáng)性43例，腦積水19例，腦室擴(kuò)張16例，腦水腫8例。6例行頭顱磁共振檢查，可見(jiàn)顱內(nèi)滲出性病變較CT有更好的顯示。所有患兒均行結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽(yáng)性37例，腦脊液化驗(yàn)蛋白定量均增高，范圍0.35～7.0 g/L，糖定量降低，范圍 0.25～2.3 mmol/L，所有病例均行腦脊液抗酸染色找結(jié)核桿菌，陽(yáng)性32例，胃液找抗酸桿菌27例，陽(yáng)性11例。痰涂片找抗酸桿菌7例，陽(yáng)性1例。

1.4 治療 根據(jù)病情、病程、年齡等予以積極4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，常用的抗結(jié)核藥有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺，同時(shí)予以地塞米松減輕炎性反應(yīng)，20%甘露醇、甘油果糖降顱壓，鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松，保持水電質(zhì)酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

經(jīng)12～18個(gè)月治療，治愈41例，好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院29例，好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院29例，其中合并失語(yǔ)7例，癲癇9例，肢體癱瘓8例，智力低下5例。死亡5例。

3 討論

從本研究可以看出，青藏高原是兒童結(jié)核性腦膜炎的高發(fā)地區(qū)。已有研究認(rèn)為缺氧可引起免疫抑制，增加機(jī)體的易感染性［3］，結(jié)核主要以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主，而低氧對(duì)T淋巴細(xì)胞功能有明顯影響［4］。這可能是高海拔地區(qū)結(jié)核高發(fā)的一個(gè)重要機(jī)制。由于牧民交通工具已有明顯改善，人口流動(dòng)加速，牧民又對(duì)傳染病的預(yù)防和隔離意識(shí)差，使得結(jié)核病的播散范圍擴(kuò)大。同時(shí)由于游牧需要，居住極為分散，也不利于開(kāi)展預(yù)防接種工作。本研究中牧區(qū)的玉樹(shù)州和果洛州患兒均無(wú)卡介苗接種史，57.3%(43/75)的患兒有密切結(jié)核接觸史，父或母親行胸片檢查均提示有活動(dòng)性肺結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎早期的臨床表現(xiàn)及腦脊液改變均不典型，而目前尚無(wú)廣泛認(rèn)可的結(jié)核性腦膜炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，加之牧區(qū)無(wú)論人員還是設(shè)施配備都相對(duì)薄弱，大部分患兒經(jīng)過(guò)不正規(guī)的抗感染治療，導(dǎo)致病情遷延，臨床多見(jiàn)癱瘓、昏迷、腦神經(jīng)麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，給后期治療帶來(lái)很大困難，這也是高原地區(qū)兒童結(jié)核的臨床特征之一。研究認(rèn)為與CT相比，磁共振成像能進(jìn)一步提高結(jié)核性腦膜炎診斷的準(zhǔn)確性及評(píng)價(jià)其療效［5］。本研究的49例患兒發(fā)病早期頭顱CT和磁共振檢查符合上述結(jié)論，提示頭顱影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)核性腦膜炎的早期診斷有重要價(jià)值。腦脊液檢測(cè)抗酸桿菌對(duì)臨床診斷和治療有決定意義，但李毅等［6］研究認(rèn)為，腦脊液及血等標(biāo)本中結(jié)核菌檢測(cè)陽(yáng)性率低，不宜作為早期診治的主要依據(jù)，并提出早期診斷的7項(xiàng)觀察指標(biāo):①意識(shí)改變(見(jiàn)于所有患者);②發(fā)病時(shí)間＞5 d(若發(fā)病時(shí)間＜5 d，幾乎不考慮本病);③腦脊液以淋巴細(xì)胞為主(見(jiàn)于80%的患者);④腦脊液糖水平低于血糖水平50%(見(jiàn)于70%的患者);⑤CT或磁共振成像檢查異常(見(jiàn)于59%的患者);⑥眼底異常(見(jiàn)于49%的患者);⑦合并有其他部位結(jié)核(見(jiàn)于43%的患者)。建議臨床工作中當(dāng)出現(xiàn)上述7條指標(biāo)中≥4條時(shí)應(yīng)高度懷疑結(jié)核性腦膜炎。腦脊液及血等標(biāo)本中結(jié)核菌檢查對(duì)檢測(cè)人員和設(shè)備要求相對(duì)較高，該指標(biāo)沒(méi)有將其作為必備項(xiàng)目，這對(duì)于人員和設(shè)施相對(duì)薄弱的農(nóng)牧區(qū)基層更具可操作性，結(jié)合臨床實(shí)踐和青海實(shí)際，該標(biāo)準(zhǔn)具有一定的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。結(jié)合牧區(qū)發(fā)病率高和實(shí)際醫(yī)療條件，在≤4條上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也可作為結(jié)核性腦膜炎疑診病例，在積極按結(jié)核性腦膜炎規(guī)范治療的前提下，密切觀察病情和療效，減少和避免誤診所致的嚴(yán)重結(jié)果。

激素可明顯改善患兒的腦膜刺激癥狀，降低顱內(nèi)壓，減少粘連性蛛網(wǎng)膜炎和椎管梗阻等并發(fā)癥，減輕腦積水及腦水腫，因此在足量抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，加用腎上腺皮質(zhì)激素在早期結(jié)核性腦膜炎的治療中已被廣泛認(rèn)同。本研究聯(lián)合4種抗結(jié)核藥物，以期盡快殺滅控制不同生長(zhǎng)速度的結(jié)核菌，減輕對(duì)腦組織的繼續(xù)損害，同時(shí)鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥和激素對(duì)重癥患者是有效的方法。本研究中療程最少12個(gè)月，部分患兒療程長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月。在治療過(guò)程中，隨診復(fù)查肝功能及聽(tīng)力，未見(jiàn)藥物不良反應(yīng)發(fā)生，在兒童用藥范圍內(nèi)長(zhǎng)期四聯(lián)抗結(jié)核治療是安全有效的。

［1］趙廣明，李瑞峰.西寧地區(qū)小兒結(jié)核性腦膜炎200例臨床分析［J］.青海醫(yī)藥雜志，1990，116(1):31-32.

［2］谷運(yùn)麒，李方安.高原地區(qū)結(jié)核病發(fā)病狀況及危險(xiǎn)因素分析［J］.武警醫(yī)學(xué)，2004，15(9):681-682.

［3］張翠萍，何艷，謝印芝.低氧對(duì)免疫功能的影響及其機(jī)制［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(4):52-57.

［4］朱榮，張纓，王芳.不同低氧訓(xùn)練方式對(duì)紅細(xì)胞調(diào)控T淋巴細(xì)胞免疫及亞群的影響［J］.體育科學(xué)，2007，27(3):68-71.

［5］張金福，陳輝，謝汝明，等.結(jié)核性腦膜炎的MRI和CT影像表現(xiàn)及其比較［J］.中國(guó)防癆雜志，2003，25(3):149-152.

［6］李毅，王仲，王厚力，等.結(jié)核性腦膜炎的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):217-219.