我國(guó)高血壓流行病學(xué)及老年高血壓防治

王宣淇（綜述），李寧秀（審校）

（四川成都金牛區(qū)95879部隊(duì)門(mén)診部，成都 610081）

隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，慢性非傳染性疾病己成為威脅人群健康和生命的主要疾病。高血壓是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等慢性非傳染性疾病的重要危險(xiǎn)因素，預(yù)防和治療高血壓可以使心腦血管病的發(fā)病率和病死率下降［1］。目前全世界成人中有25%～35%為高血壓患者，高血壓患者總數(shù)達(dá)9．72億，而年齡＞70歲人群中則上升到60%～70%［2］。我國(guó)每年用于高血壓的醫(yī)療費(fèi)就高達(dá)366億元［3，4］。作為發(fā)病率最高的心血管病之一，高血壓已經(jīng)構(gòu)成我國(guó)社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)，其上升趨勢(shì)仍未得到有效控制。開(kāi)展高血壓病的防治研究，對(duì)降低心腦血管疾病的病死率，增進(jìn)人群健康，有著重要的意義。

1 高血壓流行病學(xué)的研究進(jìn)展

了解高血壓在我國(guó)的流行現(xiàn)狀和危害是進(jìn)行高血壓防治和社區(qū)綜合管理的前提。

1．1 高血壓的患病率和發(fā)病趨勢(shì) 世界各地的高血壓病患病率不盡相同，歐美等國(guó)家較高。我國(guó)高血壓病的發(fā)病率雖不如西方國(guó)家高，卻呈升高趨勢(shì)。羅衛(wèi)平等［5］對(duì)2004年4～6月烏魯木齊市18歲以上人群隨機(jī)抽取2100例進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，并對(duì)分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果調(diào)查社區(qū)人群高血壓患病率為32．55%。其中男、女高血壓患病率分別為32．86%、32．55%。 尹 傳 貴 等［6］于2008年1月對(duì)山東省沂水部分農(nóng)村地區(qū)的居民開(kāi)展了高血壓患病情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)18歲以上人口的高血壓患病率為24．9%，高于全國(guó)水平。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料可知，我國(guó)高血壓人群患病率在快速增長(zhǎng)，與年齡呈正比，女性低于男性患病率。

1．2 我國(guó)高血壓病知曉率、治療率和控制率 在高血壓病的流行病學(xué)和防治研究中，知曉率、治療率和控制率是其重要參數(shù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)人群1991年知曉率26．3%、治療率12．1%、控制率2．8%;2002 年知曉率 26．3%、治療率 24．7%、控制率6．1%;2005年知曉率30．2%、治療率24．7%、控制率6．1%［7］;美國(guó)人群2000年知曉率70%、治療率59%、控制率34%。北京東城區(qū)社區(qū)人群2009年管理前后分別為知曉率33．2%、治療率32．6%、控制率25．0%和知曉率 65．3%、治療率 64．3%、控制率44．9%［8］。以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明:①現(xiàn)階段，我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率與控制率都不高。②與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低。③通過(guò)開(kāi)展社區(qū)高血壓病的綜合防治后，患者的高血壓知曉率、治療率和控制率能夠提高。

1．3 我國(guó)高血壓病的危險(xiǎn)因素 現(xiàn)階段已證實(shí)在原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)因素中，主要有超重、食鹽攝入過(guò)多、過(guò)量飲酒、遺傳因素和年齡、性別、職業(yè)與教育水平等人口特征因素。

1．3．1 鈉攝入量與高血壓的關(guān)系 據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的我國(guó)人群營(yíng)養(yǎng)及健康狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民飲食結(jié)構(gòu)不合理，鹽攝入量比較高［9］。每人每日鹽攝入量平均達(dá)到 12 g，其中農(nóng)村12．4 g，城市10．9 g，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的平均每人每日攝入＜5 g的要求［10］。我國(guó)居民飲食還存在高鈉低鉀的膳食特點(diǎn)，這可能是我國(guó)居民高血壓患病率水平較高的重要原因之一［11］。

1．3．2 超重與高血壓的關(guān)系 吳錫桂等［12］曾報(bào)道，體質(zhì)量指數(shù)≥24者，在控制了其他與血壓有關(guān)的因素后，男性高血壓發(fā)病危險(xiǎn)為﹤24者的3．1倍，女性為2．1倍。中美心血管病流行病學(xué)合作研究顯示［13］，4年內(nèi)體質(zhì)量指數(shù)增加3個(gè)單位，女性高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加57%、男性增加1倍。

1．3．3 過(guò)量飲酒與高血壓的關(guān)系 統(tǒng)計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［14］，中國(guó)男性成年人群飲酒率為30%～66%，女性成年人為2%～7%。成年男性長(zhǎng)期飲酒者比不飲酒者4年高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。盡管有證據(jù)表明非常少量飲酒可能減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┌l(fā)病的危險(xiǎn)，但是飲酒與血壓水平以及高血壓患病率之間卻呈線性關(guān)系。

1．3．4 其他因素 在眾多高血壓的危險(xiǎn)因素中，除年齡、性別和遺傳因素外，其余危險(xiǎn)因素與不健康的生活方式也有一定關(guān)系［15］，如地區(qū)差異，氣候變化，經(jīng)濟(jì)水平等。

1．4 高血壓是心腦血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素

1．4．1 血壓升高是我國(guó)腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素之一 我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)，東亞人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，日本和我國(guó)人群中，高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病作用比西方人群高約 1．5 倍［16］。張寶坤等［17］對(duì) 7 項(xiàng)大規(guī)模前瞻性人群隨訪觀察資料進(jìn)行分析，總數(shù)405511人，年齡35～69歲，平均隨訪10年，經(jīng)校正年齡、血膽固醇、吸煙史因素后，發(fā)現(xiàn)通常舒張壓水平與腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性呈連續(xù)的、線性（log）正相關(guān)。

1．4．2 高血壓是我國(guó)冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 多種易患因素干預(yù)試驗(yàn)研究證實(shí)，高血壓是國(guó)外人群心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素［18］。前瞻性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)北京首鋼冠心病危險(xiǎn)因素，收縮壓在120～140 mMHg時(shí)，冠心病危險(xiǎn)比﹤120 mMHg的人群相對(duì)增加40%，比140～150 mMHg的人群增加1．3倍，這表明高血壓對(duì)我國(guó)人群冠心病發(fā)病的作用，研究還表明血壓快速升高也能引起急性心肌梗死［19］。

1．4．3 高血壓是心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)因素我國(guó)心血管健康研究調(diào)查顯示［14］，血壓增高引起的心力衰竭危險(xiǎn)比血壓正常人群高6倍，降低舒張壓5 mMHg，終末期腎病的危險(xiǎn)可降低1/4。目前，國(guó)內(nèi)人群心力衰竭患病率為0．9%，而心衰患者全國(guó)有400 多萬(wàn)［14］。

1．4．4 老年高血壓患者心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素血壓升高是反映動(dòng)脈彈性降低的重要指標(biāo)。饒學(xué)亞［20］匯總老年高血壓試驗(yàn)（歐洲收縮期高血壓臨床試驗(yàn)、歐洲老年高血壓試驗(yàn)與中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人基線脈壓和總死亡、腦卒中、心血管死亡、冠心病死亡均呈正相關(guān)。表明我國(guó)老年心血管病患者脈壓水平和腦卒中等也呈正相關(guān)。

1．5 高血壓在我國(guó)老年人群中的流行特征 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)老年人群高血壓患病率為49．1%。據(jù)此推算，老年高血壓患者在我國(guó)已達(dá)8346萬(wàn)，平均每?jī)蓚€(gè)老年人中就有一人患有高血壓［21］。目前，我國(guó)老年高血壓患病率仍在不斷增加。其主要原因有:①我國(guó)已處于人口老齡化社會(huì)且仍在不斷發(fā)展。②高血壓患病率也在不斷增加。我國(guó)人群中，高血壓是心腦血管病的最重要危險(xiǎn)因素之一，對(duì)老年人群的健康影響更加明顯。研究表明［22］，血壓水平相同，肥胖、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素增加，心血管發(fā)病危險(xiǎn)也隨之增加。60%～85%的老年高血壓患者都伴有一項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素。與35～39歲年齡組相比，調(diào)整高血壓及其他危險(xiǎn)因素后，老年人群的心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加5．5倍。2002年調(diào)查顯示，老年人群中高血壓的治療率為 32．2%、控制率為7．6%，均高于全國(guó)人群的平均水平，但與西方國(guó)家相比，仍存在較大差距［19］。

2 社區(qū)高血壓的防治進(jìn)展

雖然社區(qū)高血壓防治應(yīng)運(yùn)用促進(jìn)健康的理論，采取全人群與高危人群策略相結(jié)合，1、2、3級(jí)預(yù)防相結(jié)合，開(kāi)展一體化的綜合防治，但社區(qū)防治的重點(diǎn)仍應(yīng)以老年人群為主。

2．1 社區(qū)高血壓的防治現(xiàn)狀 社區(qū)高血壓的防治應(yīng)采用全人群與高危人群策略相結(jié)合的方法。主要包括減少高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素的全人群的社區(qū)干預(yù)、以降低血壓、控制心血管并發(fā)癥為目的的高血壓人群管理。1969年，我國(guó)阜外醫(yī)院在首鋼建立了一個(gè)人群防治基地，并一直開(kāi)展至今［23］。20世紀(jì)70年代全國(guó)很多地方建立了一批高血壓社區(qū)人群防治基地［24］。20世紀(jì)80～90年代初，對(duì)南方和北方不同地區(qū)的15個(gè)人群開(kāi)展心血管發(fā)病、死亡與危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，90年代初，北京、上海、長(zhǎng)沙、北京房山區(qū)和首鋼的兩個(gè)分廠進(jìn)行了以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓人群防治工作，90代末，我國(guó)開(kāi)展了社區(qū)高血壓綜合防治示范點(diǎn)工作。以上資料表明高血壓是可預(yù)防與控制的。因此，深入開(kāi)展原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)控制原發(fā)性高血壓具有重要意義。

2．2 社區(qū)高血壓人群的管理模式

2．2．1 分級(jí)管理模式 根據(jù)高血壓人群的血壓水平與伴隨危險(xiǎn)因素的情況將患者分為3個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別的高血壓患者分別給予不同的隨訪間隔和干預(yù)措施。如:3級(jí)管理以健康教育和非藥物干預(yù)為主，每3～6個(gè)月隨訪1次。分級(jí)管理模式盡管可以提高被管理者的血壓控制率、治療率、知曉率，有效降低腦卒中及冠心病等并發(fā)癥的病死率。由于它是醫(yī)師和患者的單向管理模式，沒(méi)有患者的主動(dòng)參加，社區(qū)醫(yī)療條件相對(duì)不足，高血壓患者的管理覆蓋率很低。

2．2．2 自我管理模式 該模式主要是在社區(qū)醫(yī)師或護(hù)士的幫助下，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的志愿小組長(zhǎng)按照要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行干預(yù)。這樣可以更好的利用社區(qū)醫(yī)療資源、充分調(diào)動(dòng)患者的積極性、增強(qiáng)患者管理疾病的自信心，控制血壓，最終改善患者的生活質(zhì)量。社區(qū)高血壓人群管理的主要目標(biāo)是努力改變患者的不良行為生活方式，增強(qiáng)患者對(duì)藥物與非藥物治療的依從性，培養(yǎng)患者的自我管理水平。以下是目前社區(qū)高血壓患者管理中急需解決的問(wèn)題:①應(yīng)努力提高患者的治療依從性;②提高患者的管理效益;③使自我管理模式和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作相結(jié)合。

2．3 高血壓社區(qū)干預(yù)方法 高血壓社區(qū)干預(yù)方法主要有藥物干預(yù)、非藥物治療、健康教育、合作管理等。

2．3．1 藥物干預(yù) 對(duì)高血壓患者講授選用降壓藥物的原則及常用藥物的作用、機(jī)制和注意事項(xiàng)。督促患者遵醫(yī)用藥，杜絕患者擅自更改用藥或增減藥量，養(yǎng)成每日早晨備好當(dāng)日藥、分別放入小藥杯、餐前服用的好習(xí)慣。劉蘭林等［25］對(duì)不同年齡段的高血壓患者進(jìn)行了不同的藥物治療，選擇了合理的藥物，通過(guò)干預(yù)使高血壓患者的治療率和控制率均有所提高。

2．3．2 非藥物治療 所謂非藥物治療主要是指生活方式的改善，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，如:建立合理膳食模式，控制鈉鹽的攝入量;體育鍛煉;控制體質(zhì)量;禁煙限酒;心理疏導(dǎo)等。

2．3．3 健康教育 高血壓雖然是常見(jiàn)病，然而我國(guó)目前人群對(duì)高血壓的知曉率及治療率、控制率仍處于較低水平，有很大部分人沒(méi)有堅(jiān)持規(guī)律服用降壓藥物對(duì)高血壓藥物治療缺少依從性，同時(shí)對(duì)于建立良好的健康方式對(duì)高血壓防治的影響未引起足夠的重視。健康教育是一種投入少、效果好的干預(yù)措施。系統(tǒng)的健康教育可以提高患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)和自我管理意識(shí)，有效控制患者血壓和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者生活質(zhì)量得到根本改善。健康教育可以幫助高血壓患者提高知曉率，更好地認(rèn)識(shí)自我管理和參與社區(qū)管理在防治高血壓中的重要性，提高依從性，從而主動(dòng)優(yōu)化生活方式和生活習(xí)慣，降低高血壓的危險(xiǎn)因素，更加合理地控制血壓，改善生活質(zhì)量。健康教育形式多樣，可結(jié)合自身特點(diǎn)與社區(qū)環(huán)境合理搭配。如通過(guò)看電視、聽(tīng)廣播、看報(bào)紙、上網(wǎng)等大眾傳媒進(jìn)行高血壓知識(shí)學(xué)習(xí);社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者可以通過(guò)小冊(cè)子、折頁(yè)等文字資料直接入戶宣傳;通過(guò)板報(bào)、講座、課堂等形式開(kāi)展咨詢、討論等。內(nèi)容可以包括高血壓的起因、高血壓分級(jí)、高血壓臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、高血壓危害、高血壓藥物治療及非藥物治療等，可以有針對(duì)性地對(duì)高危人群進(jìn)行宣傳、教育。充分調(diào)動(dòng)患者及家屬參與學(xué)習(xí)和管理，增強(qiáng)患者的自信心，逐步提高高血壓知識(shí)知曉率，改變不良生活習(xí)慣，最終將血壓控制在正常范圍［26］。

2．3．4 合作管理 即醫(yī)患互動(dòng)式合作管理［27］。較好的管理模式應(yīng)由社區(qū)建有高血壓三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，由上級(jí)派專業(yè)人員進(jìn)行逐級(jí)檢查指導(dǎo)工作。干預(yù)的主要實(shí)施者應(yīng)受過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的全科醫(yī)師擔(dān)任，對(duì)每一例高血壓患者建立健康檔案，定期發(fā)放健康知識(shí)宣傳手冊(cè)，長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪和個(gè)體化指導(dǎo)。這種服務(wù)模式的優(yōu)點(diǎn)是能使醫(yī)師與患者保持密切聯(lián)系，深受患者和家屬的歡迎。

3 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)經(jīng)過(guò)政府、專業(yè)團(tuán)體、媒體的大力宣傳，高血壓的防治正逐漸從醫(yī)院走向社區(qū)，高血壓防治的“三率”水平已有所提高，國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐也證實(shí)高血壓的人群干預(yù)是有效的，但離控制高血壓，遏制心腦血管疾病的目標(biāo)還很遠(yuǎn)。我國(guó)面臨的高血壓防治任務(wù)依然艱巨，高血壓的社區(qū)防治希望與困難同在。如何加強(qiáng)宣傳教育和改變不良生活方式，是今后社區(qū)高血壓防治的中心任務(wù)。

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